Bullas enfisematosas con líquido: un espectro de enfermedad
DISCUSIÓN
La patogénesis de la acumulación de líquido en las bullas enfisematosas es controvertida. La naturaleza benigna de esta enfermedad en la mayoría de los pacientes llevó a Mahler y colaboradores 6, 12 a proponer que el líquido era estéril y se desarrollaba como una reacción a la inflamación en el pulmón circundante. Está claro que éste no era el caso en al menos tres de los cuatro pacientes a los que se les practicó una aspiración de bullas en el presente estudio. Sin embargo, todos estos pacientes tenían síntomas de una infección pulmonar. Los autores actuales creen que la hipótesis de Mahler y colaboradores 6, 12 sólo puede ser válida para los pacientes asintomáticos, aunque no se podrá demostrar hasta que se aspire y analice el líquido de la bulla de dichos pacientes. A falta de datos publicados sobre el portal de entrada de las bacterias en la bulla, se puede especular que la infección surge del parénquima pulmonar circundante o a través de la propagación hematógena.
Los pacientes con bullas enfisematosas que contienen líquido presentan un espectro de enfermedad que varía desde la ausencia de síntomas hasta la presencia de síntomas y una infección pulmonar grave (es decir, temperatura ≥38,3 °C o recuento de glóbulos blancos ≥15.000 células-mm-3). Sin embargo, la mayoría de los pacientes son sintomáticos sin una infección grave. La presencia de este espectro de enfermedad no se ha descrito previamente. Contrariamente a informes anteriores 5, no se encontró ninguna correlación entre la presencia de síntomas de una infección y la presencia de un infiltrado en el parénquima que rodea la bulla (p = 0,528).
Algunos autores han recomendado la broncoscopia para descartar una malignidad oculta o una infección micobacteriana que se hace pasar por bullas que contienen líquido 6, 7. Los resultados del presente estudio desaconsejan firmemente esta recomendación.
La evidencia radiológica de la existencia de una bulla antes de la acumulación de líquido es una condición sine qua non para el diagnóstico de la bulla que contiene líquido 4, 6. Su presencia simplifica enormemente el manejo del paciente con EPOC que presenta un nuevo nivel de aire-líquido en una radiografía de tórax. Cuando no se dispone de estudios radiológicos previos, la presencia de otras bullas en un paciente con una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias establecida, una cavidad de paredes finas y una sintomatología desproporcionadamente menor que la de la radiografía de tórax harían sospechar este diagnóstico 6, 7.
El manejo médico de las bullas que contienen líquido ha sido controvertido porque no está claro si debe administrarse un antibiótico y, en caso afirmativo, qué agente debe elegirse 5-7. La ausencia de una asociación entre el tratamiento antibiótico y el tiempo de resolución del nivel de líquido deja poca justificación para el uso rutinario de antibióticos en pacientes asintomáticos. La eficacia de los antibióticos es más difícil de juzgar en los pacientes sintomáticos del presente estudio porque no se disponía de datos sobre el tiempo hasta la resolución de los síntomas o la fiebre, que son marcadores más significativos de la recuperación que la resolución del nivel de líquido aéreo. La confusión respecto al antibiótico de elección se debe a la incertidumbre sobre la etiología microbiológica de estas infecciones 5-7. La única conclusión que puede extraerse de los presentes resultados microbiológicos es que los organismos causantes pueden variar ampliamente y, si no se produce una respuesta clínica rápida con antibióticos empíricos, puede ser prudente obtener cultivos del líquido de la bulla.
El drenaje percutáneo de las bullas pulmonares que contienen líquido se ha desaconsejado enérgicamente anteriormente 5-7. Los cuatro pacientes que se sometieron a este procedimiento experimentaron una rápida mejoría de los síntomas sin complicaciones del procedimiento.
El estudio actual está limitado por su diseño retrospectivo. Es probable que exista una amplia variación en el manejo entre los médicos tratantes. Sin embargo, dada la muy baja incidencia de la afección, éste era el único tipo de diseño de estudio factible. Aunque los estrictos criterios de inclusión dieron lugar a un tamaño de muestra menor, se consideró que los criterios de inclusión eran necesarios para garantizar la calidad de los datos.
En conclusión, los pacientes con bullas que contienen líquido pueden presentar una infección pulmonar grave. Los datos sobre los organismos causantes son limitados e incluyen un amplio espectro de bacterias. Sobre la base de esta limitada evidencia, los presentes autores sugieren que las decisiones de tratamiento se adapten a la gravedad de la presentación. Para los pacientes asintomáticos, el tratamiento con antibióticos no parece ser beneficioso. Los pacientes sintomáticos pueden beneficiarse del tratamiento antibiótico, mientras que aquellos con síntomas graves, temperatura elevada (≥38,3 °C) y leucocitosis pueden beneficiarse de un drenaje percutáneo adicional. La broncoscopia no debe realizarse a menos que haya indicios claros de una malignidad subyacente, como una masa adyacente a la bulla afectada.