Bolhas enfisematosas contendo líquidos: um espectro de doença
DISCUSSÃO
A patogénese da acumulação de líquidos nas bolhas enfisematosas é controversa. A natureza benigna desta doença na maioria dos pacientes levou Mahler e colegas de trabalho 6, 12 a propor que o fluido fosse estéril e se desenvolvesse como reacção à inflamação no pulmão circundante. Este não foi claramente o caso em pelo menos três dos quatro pacientes que foram submetidos à aspiração das bulas no presente estudo. No entanto, todos estes pacientes apresentavam sintomas de uma infecção pulmonar. Os autores actuais acreditam que a hipótese de Mahler e colegas de trabalho 6, 12 só pode ser válida para pacientes assintomáticos, embora permaneça por provar até que o líquido das bulas desses pacientes seja aspirado e analisado. Na ausência de dados publicados no portal de entrada de bactérias na bula, pode especular-se que a infecção surge do parênquima pulmonar circundante ou via propagação hematogénica.
Patientes com bolhas enfisematosas contendo líquido presentes com um espectro de doença que varia desde a ausência de sintomas até à presença de sintomas e uma infecção pulmonar grave (i.e. temperatura ≥38.3 °C ou contagem de leucócitos ≥15,000 células-mm-3). A maioria dos doentes, no entanto, é sintomática sem uma infecção grave. A presença deste espectro de doença não foi descrita anteriormente. Ao contrário dos relatórios anteriores 5, não foi encontrada qualquer correlação entre a presença de sintomas de uma infecção e a presença de um infiltrado no parênquima que envolve a bula (p = 0,528).
alguns autores recomendaram a broncoscopia para excluir uma malignidade oculta ou infecção micobacteriana disfarçada de bula contendo líquido 6, 7. Os resultados do presente estudo argumentam fortemente contra esta recomendação.
A prova radiológica da existência de uma bula antes da acumulação de fluido é uma condição sine qua non para o diagnóstico de bula contendo fluido 4, 6. A sua presença simplifica grandemente a gestão do paciente com DPOC que apresenta um novo nível de fluido de ar numa radiografia de tórax. Quando os estudos radiológicos anteriores não estão disponíveis, a presença de outras bulas num paciente com doença obstrutiva das vias aéreas estabelecida, uma cavidade de parede fina e sintomas desproporcionadamente menores do que a radiografia de tórax levantaria suspeitas para este diagnóstico 6, 7.
A gestão médica das bulas contendo fluidos tem sido controversa porque não é claro se deve ser administrado um antibiótico e, em caso afirmativo, qual o agente que deve ser escolhido 5-7. A ausência de uma associação entre tratamento antibiótico e tempo para a resolução do nível de fluido deixa pouca justificação para o uso rotineiro de antibióticos em doentes assintomáticos. A eficácia dos antibióticos é mais difícil de julgar em doentes sintomáticos no estudo actual porque não havia dados disponíveis a tempo para a resolução dos sintomas ou febre, que são marcadores mais significativos de recuperação do que a resolução do nível de fluido do ar. A confusão em relação ao antibiótico de escolha deriva da incerteza sobre a etiologia microbiológica destas infecções 5-7. A única conclusão que se pode tirar dos actuais resultados microbiológicos é que os organismos causadores podem variar muito e se não ocorrer uma resposta clínica rápida com antibióticos empíricos, então a obtenção de culturas de bolas de fluido pode ser prudente.
A drenagem percutânea de bolas pulmonares contendo fluido foi anteriormente fortemente desencorajada 5-7. Os quatro pacientes que foram submetidos a este procedimento experimentaram todos uma rápida melhoria dos sintomas sem complicações processuais.
O estudo actual é limitado pela sua concepção retrospectiva. Provavelmente, existiu uma grande variação na gestão entre os médicos que trataram os pacientes. Contudo, dada a incidência muito baixa da condição, este foi o único tipo de concepção de estudo viável. Embora os rigorosos critérios de inclusão resultassem numa amostra de tamanho menor, considerou-se que os critérios de inclusão eram necessários para garantir a qualidade dos dados.
Em conclusão, os pacientes com bolhas contendo fluidos podem apresentar uma infecção pulmonar grave. Os dados sobre os organismos causadores são limitados, e incluem um amplo espectro de bactérias. Com base nesta evidência limitada, os autores actuais sugerem que as decisões de gestão sejam adaptadas à acuidade da apresentação. Para pacientes assintomáticos, o tratamento antibiótico não parece ser benéfico. Os doentes assintomáticos podem beneficiar de tratamento antibiótico, enquanto que aqueles com sintomas graves, temperatura elevada (≥38.3 °C) e leucocitose podem beneficiar de drenagem percutânea adicional. A broncoscopia não deve ser realizada a menos que haja indicação clara de uma malignidade subjacente, tal como uma massa adjacente à bula afectada.