CPAP vs VNI (BiPAP)
La ventilación no invasiva (VNI) y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) son formas de asistencia ventilatoria que se utilizan en la insuficiencia respiratoria aguda cuando un paciente permanece hipóxico a pesar de la optimización del tratamiento médico. Ambas tienen indicaciones adicionales en el entorno crónico.
Estas máquinas se ven comúnmente en las salas de respiratorio, en entornos de alta dependencia y de cuidados intensivos. Como estudiante de medicina o médico de formación, no se espera que inicies o utilices una máquina sin la ayuda de un superior, pero es bueno que conozcas por qué se utilizan y cómo funcionan.
¿Qué es la VNI?
La VNI es una forma de soporte respiratorio que suministra aire, normalmente con oxígeno añadido, a través de una mascarilla por presión positiva, utilizada en la insuficiencia respiratoria. El término VNI suele utilizarse indistintamente con el nombre comercial BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure), que es la máquina más utilizada en el Reino Unido. ¹
La VNI suministra una presión de aire diferente según la inspiración y la espiración. La presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias (iPAP) es mayor que la presión positiva espiratoria en las vías respiratorias (ePAP). Por lo tanto, la ventilación es proporcionada principalmente por la iPAP, mientras que la ePAP recluta los alvéolos insuficientemente ventilados o colapsados para el intercambio de gases y permite la eliminación del gas exhalado.
En el contexto agudo, la VNI se utiliza en la insuficiencia respiratoria de tipo 2 (por ejemplo, en una exacerbación de la EPOC), con acidosis respiratoria (pH < 7,35).
¿Qué es la CPAP?
La CPAP suministra una presión positiva fija y constante durante la inspiración y la espiración. Por lo tanto, no es una forma de ventilación, sino que entablilla las vías respiratorias. Si se administra con oxígeno, puede permitir un mayor grado de oxígeno inspirado que otras máscaras de oxígeno. En el ámbito crónico se utiliza para la apnea obstructiva del sueño grave (entablillando la vía aérea superior) y en el ámbito agudo para la insuficiencia respiratoria de tipo 1, por ejemplo en el edema pulmonar agudo (reclutando alvéolos colapsados). Este artículo se centrará en su uso en la insuficiencia respiratoria.
Un poco de fisiología…
Para entender las definiciones anteriores, es necesario conocer la terminología.
Presión positiva en la vía aérea
La presión positiva en la vía aérea se refiere a que la presión fuera de los pulmones es mayor que la presión dentro de los pulmones. Esto hace que el aire sea forzado a entrar en los pulmones (bajando el gradiente de presión), requiriendo un menor esfuerzo respiratorio (descargando los músculos respiratorios para reducir el trabajo de la respiración). Además, la cantidad de aire que queda en los pulmones después de la espiración (la «capacidad residual forzada») aumenta, expandiendo el tórax y los pulmones.
Reclutamiento
El reclutamiento se refiere a un proceso en el que los bronquiolos y alvéolos que normalmente se colapsarían al final de la espiración, se mantienen abiertos (se «recluta» más volumen pulmonar). La parte de la respiración que requiere más energía es la de superar las presiones necesarias para volver a expandir las partes colapsadas de los pulmones. Por lo tanto, al mantenerlas abiertas, se incrementa la eficiencia del intercambio de gases (se requiere menos energía para respirar y hay más superficie para el intercambio de gases).
Un efecto adicional es la «impermeabilización» de las vías respiratorias superiores, manteniéndolas abiertas y reduciendo el trabajo de la respiración.
¿Cuándo debe iniciarse la VNI/CPAP?
Como estudiante de medicina o médico principiante, no se espera que configure o ajuste los parámetros por sí mismo, y siempre debería contar con la participación de un superior si un paciente está lo suficientemente mal como para justificar la VNI/CPAP.
Sin embargo, a continuación se ofrece una breve guía sobre los pasos lógicos que debe seguir antes de iniciar la VNI o la CPAP, extraída de la Guía BTS/ICS para el manejo del ventilador en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica. 2
1) ¿Está INDICADO?
- ¿Está el paciente en situación de insuficiencia respiratoria, tal y como indica un ABG? (Si necesita un repaso de la interpretación de los ABG, eche un vistazo a nuestra guía de interpretación de los ABG)
- ¿Han dado su consentimiento/es en el mejor interés?
- ¿Necesito CPAP o VNI?
VNI
Los siguientes escenarios pueden ser indicaciones para la VNI (esto es en el contexto de un manejo médico óptimo ya establecido):
- PNI con un pH de acidosis respiratoria <7.35
- Insuficiencia respiratoria hipercápnica secundaria a una deformidad de la pared torácica (escoliosis, toracoplastia) o a enfermedades neuromusculares
- Disminución de la intubación traqueal
CPAP
Los siguientes escenarios pueden ser indicaciones de CPAP (esto en el contexto de que ya exista un manejo médico óptimo):
- Traumatismo de la pared torácica que permanece hipóxico a pesar de la anestesia adecuada y el oxígeno de alto flujo (asegurarse de que se comprueba la existencia de neumotórax antes de comenzar)
- Edema pulmonar cardiogénico
- Neumonía: como medida provisional antes de la ventilación invasiva o como techo del tratamiento
- Apnea obstructiva del sueño
- Vómitos/exceso de secreciones (riesgo de aspiración)
- Confusión/agitación*
- Deterioro de la consciencia*
- Obstrucción intestinal*
- Cuidado con la piel.
- Quemaduras/traumatismos faciales
- Cirugía facial/gastrointestinal/superior reciente*
- Incapacidad para proteger la vía aérea*
- Neumotórax (no drenado)*
- Tensión arterial: Asegurarse de no entrar en hipotensión. Si es así, necesitará una evaluación A-E completa, y si está en VNI, considerar la reducción de la iPAP.
- Saturaciones de oxígeno: El objetivo es de 94-98% (o 88-92% en retenciones de CO2). Se puede complementar con oxígeno.
- Frecuencia respiratoria: Una medida sensible de la intensidad del trabajo de una persona.
- Gases sanguíneos arteriales: Antes de comenzar, y alrededor de 30 – 60 minutos después de cualquier cambio hasta que se estabilice. Como mínimo 1, 4 y 12 horas después de la iniciación.
2) ¿Alguna CONTRAINDICACIÓN?
Contraindicaciones comunes
Si la VNI es el techo de los cuidados, puede utilizarse en estos casos, o si existe un plan de conversión a intubación traqueal. 3
Para obtener una lista completa, consulte las directrices de la BTS 2
3) ¿Qué AJUSTES?
En primer lugar debe probarse una mascarilla facial completa.
CPAP: A menudo se inicia a 4cmH2O y se aumenta gradualmente para reducir la hipoxia
VNI: Suele iniciarse a iPAP 10, ePAP 4. 4
Aumentar en intervalos de 2-5cm aproximadamente 5cms cada 10 minutos, hasta que se consiga una respuesta terapéutica.
En base a la evidencia actual las presiones no deben superar los 25cm H2O en ningún momento.
Para mantener las presiones, es importante conseguir un buen sellado con la mascarilla de VNI.
Monitorización 5
En las primeras 24 horas, se debe realizar una monitorización continua de oximetría de pulso y ECG. Además, se requiere una estrecha vigilancia de otras constantes vitales, del nivel de conciencia y de los gases sanguíneos arteriales.
Solución de problemas/complicaciones
CPAP/ePAP demasiado alto
Reducción del retorno venoso y, en consecuencia, hipotensión.
PiP demasiado alto
Reducción del retorno venoso y, en consecuencia, hipotensión. Puede provocar fugas en la mascarilla, reduce la tolerancia y puede llevar a la inflación del estómago con el riesgo de vómitos y aspiración.
Daños por presión
En general, la VNI puede ser incómoda y provocar úlceras por presión, especialmente sobre el puente de la nariz. Las presiones deben ajustarse gradualmente hasta el nivel deseado y pueden utilizarse diferentes máscaras para contrarrestar el daño por presión o acolcharse las zonas vulnerables.
Cuándo destetar
De nuevo, una decisión tomada por un anciano!
VNI
Si la VNI proporciona un beneficio terapéutico inicialmente, debe usarse tanto como sea posible durante las primeras 24 horas. El tratamiento debe administrarse hasta el éxito terapéutico (por ejemplo, la resolución de la causa aguda subyacente, con el paciente estabilizado, pH ≥ 7,35).
Esto suele llevarse a cabo mediante ensayos de desconexión de la VNI durante el día, por ejemplo al comer/beber, aumentando su duración. La precaución se toma por la noche, ya que el esfuerzo respiratorio se reduce de forma natural. Por lo general, incluso después de que la VNI ya no sea necesaria durante el día, se recomienda una noche más de VNI.
CPAP
La CPAP en un entorno agudo se retirará más rápidamente que la VNI, cuando el paciente esté estable y ya no tenga dificultad respiratoria. Los ajustes pueden reducirse unos 2 cm cada 5-10 minutos. Cuando se reducen a 4 cm y se mantienen estables, pueden probarse en una cánula nasal.
Resumen
La VNI (también conocida como BiPAP) y la CPAP se utilizan como soporte respiratorio administrado a través de una mascarilla para aquellas personas con insuficiencia respiratoria que no han respondido al tratamiento médico. Es necesario realizar una gasometría antes de comenzar y para su control. No se espera que usted inicie la VNI por sí mismo: Un superior siempre participará en la toma de decisiones.
Las máquinas de VNI no se encuentran en todas las salas, pero sí en las de alta dependencia respiratoria, en la UHD y en la UCI. Merece la pena echar un vistazo a una de ellas si tiene la oportunidad.
Para más información, las directrices de la BTS ofrecen la información más completa y actualizada.
Revisado por
Dra. Alexandra Dipper
Respiratory Registrar
- Anaesthesia UK: Ventilación no invasiva en la UCI. Richard Beringer. Publicado en línea http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100753 .
- Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. Guía BTS/ICS para el manejo ventilatorio de la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica en adultos. Thorax 2016;71:ii1-ii35.
- Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Thorax. 2002;57:192-211.
- La vida en el carril rápido: La ventilación no invasiva y los enfermos críticos. Kane Guthrie. Publicado en línea https://lifeinthefastlane.com/non-invasive-ventilation/.
- Begum Ergan et al. ¿Cómo debemos monitorizar a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda tratados con ventilación no invasiva? European Respiratory Review 2018 27: 170101; DOI: 10.1183/16000617.0101-2017 https://err.ersjournals.com/content/27/148/170101
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