Dermatitis alérgica de contacto del pie
Nota del editor: Por favor, consulte el PDF adjunto en esta página para ver las tablas mencionadas en este artículo.
La dermatitis del pie puede ser una afección crónica y recalcitrante asociada a discapacidad, una barrera cutánea debilitada e implicaciones laborales. La evitación de alérgenos específicos en el calzado y el uso de productos alternativos son cruciales para su resolución.
La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es una importante enfermedad que afecta notablemente a 14,5 millones de estadounidenses cada año.1 El impacto económico de esta enfermedad es elevado tanto en términos de morbilidad de los pacientes como de pérdida de ingresos, de la escuela y del trabajo, por no mencionar los gastos significativos de las visitas a los proveedores de atención médica y de los medicamentos.1 Una vez que se realiza la prueba del parche y se ha identificado un culpable, la educación se vuelve crítica para asegurar la adherencia a un régimen de evitación. Cuando se evitan los alérgenos, la dermatitis remite. Si los pacientes no son capaces de cumplir el régimen de evitación, corren el riesgo de padecer una dermatitis recurrente o sostenida o de progresar a una presentación sistematizada.2,3 De hecho, la educación del paciente suele comenzar antes de que se realice la prueba de parche diagnóstica. Esto garantiza que el paciente tenga una comprensión adecuada de los posibles resultados, incluido su papel central tanto en la enfermedad como en el tratamiento.
En la consulta inicial, a menudo se enseña a los pacientes la fisiopatología de la DCA: su presentación retardada; su relación con el sistema inmunitario (sensibilización a un producto químico y luego elicitación de una dermatitis con la reexposición); y su aparición en cualquier momento, incluso a algo que el paciente ha estado utilizando regularmente durante un corto período de tiempo o incluso de forma intermitente durante años. En algunos casos, se pueden explicar los temas de los otros actores clave, como la dermatitis de contacto irritante (DCI) y la urticaria de contacto, ya que la historia (no las pruebas de parche) puede apuntar a estos como el diagnóstico correcto para el paciente. Es importante señalar que la DCI, la forma más frecuente de dermatitis de contacto, puede, en ocasiones, preceder o ser un diagnóstico concomitante con la DCA.4,5 A diferencia de la DCA, la DCI no es inmunomediada, sino que se produce de forma secundaria al contacto con una sustancia irritante o abrasiva. La urticaria de contacto (reacción de habones y brotes), por otro lado, representa la forma menos prevalente de dermatitis de contacto. Es importante señalar que se trata de un fenómeno inmunomediado cuyo sello es una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato mediada por IgE y mastocitos. Reconocemos esta forma de hipersensibilidad debido a la gravedad de las posibles reacciones deletéreas de tipo anafiláctico y dirigimos al lector a las fuentes clave.6,7,8
En esta columna, destacamos la DCA y exploramos los alérgenos más relevantes, las presentaciones de dermatitis regionales y temáticas y los consejos y perlas clínicas para el diagnóstico y el tratamiento.
Dermatitis alérgica de contacto del pie
La dermatitis del pie puede ser una condición crónica y recalcitrante. Puede observarse incapacidad por fisuras dolorosas y deterioro de la marcha. La dermatitis activa puede conducir a una barrera cutánea debilitada, lo que aumenta el riesgo potencial de infección. También existen implicaciones laborales, ya que muchos pacientes necesitan calzado de protección para trabajar. Si se desarrolla una alergia a este equipo de barrera protectora, el paciente puede verse obligado a buscar otro empleo.
Cuando se habla de DCA del pie, existe un microambiente relativamente estable de contactantes, compuesto principalmente por compuestos de caucho y aceleradores, cromatos, adhesivos, tintes y contaminantes retenidos, como los medicamentos tópicos.9-13 La tabla 1 destaca los más comunes de estos alérgenos. En las culturas que tienden a favorecer el uso del calzado, el zapato y el calcetín encapsulan este microambiente y son la fuente de alérgenos potenciales. Los estudios han estimado que la prevalencia de la dermatitis del pie debida a los zapatos oscila entre el 3,3% y el 11,7% de los pacientes sometidos a pruebas de parche.14 El desarrollo de la DCA del pie se ve favorecido por la fricción y el entorno cálido y húmedo dentro del zapato.15
Aunque esto puede parecer inicialmente sencillo, uno se da cuenta al examinar más de cerca que la anatomía del calzado es bastante compleja. El enfoque del calzado puede simplificarse considerando cinco sistemas separados: (1) partes superiores o correas, (2) suelas, (3) plantillas, (4) adhesivos y (5) refuerzos del talón y la punta.16
La parte superior o correa es el componente del calzado que se une a la suela y cubre el dorso del pie. El cuero se utiliza habitualmente y, por tanto, puede ser una fuente de exposición al cromato, dependiendo de cómo se haya curtido el cuero. Algunos tipos de cuero se someten a un proceso de curtido de varios pasos. Este proceso puede comenzar con el curtido con cromato e incluir el curtido posterior con formaldehído o glutaraldehído.12,16 En un análisis retrospectivo publicado en 2007 por el Grupo de Dermatitis de Contacto de Norteamérica (NACDG), se descubrió que el dicromato potásico era el segundo alérgeno más frecuente relacionado con el calzado. Sólo la resina adhesiva de p-tert-butilfenol-formaldehído (PTBFR) fue más frecuentemente positiva en las pruebas de parche.14
La suela de un zapato es la base. La composición química de la suela depende del tipo de zapato; se suelen utilizar cuero, neopreno, poliuretano y varios tipos de caucho. El neopreno es resistente al aceite y se encuentra habitualmente en la suela del calzado de trabajo.16 Aunque en general el alérgeno más común del calzado en Norteamérica parece ser el PTBFR seguido del cromato, considerados como grupo, los aditivos del caucho causan un mayor número de reacciones.14 En otras palabras, las sustancias químicas relacionadas con el caucho son la categoría de alérgenos del calzado más común en general. Este grupo incluye la mezcla de carba, la mezcla de tiuram, el mercaptobenzotiazol (MBT), la mezcla de mercapto, la mezcla de dialquil tioureas, la ditiodimorfolina (DTDM) y la mezcla de caucho negro.
La plantilla proporciona amortiguación y apoyo al arco. La composición de la plantilla puede ser de cuero, poliuretano, neopreno o un compuesto de fibras de caucho o papel. Las plantillas de fibras compuestas son más baratas y pueden encontrarse en el calzado más barato. Estas fibras suelen estar unidas por un pegamento resinoso. Para evitar la degradación microbiana de estas fibras, también se suele añadir un biocida (conservante).16 Las plantillas de un zapato entran en contacto directo con el calcetín y la región plantar del pie. Aunque el pie plantar es innatamente resistente al DCA (debido a la piel relativamente gruesa de esta región), hay varios factores clave que pueden provocar la sensibilización. Los haptenos potencialmente sensibilizadores de la plantilla pueden liberarse con el calor, la fricción y el sudor a lo largo del tiempo. Dado que la mayoría de los calcetines son porosos, los alérgenos potenciales lixiviados de la plantilla se infiltran fácilmente en la matriz textil. Esto crea un depósito de alérgenos potenciales en contacto directo con la piel del pie durante periodos de tiempo prolongados. La barrera cutánea normalmente robusta del pie plantar también puede verse disminuida debido a otras afecciones como el eczema o la infección por dermatofitos.
Los adhesivos son necesarios en la mayoría del calzado para su montaje. Estos pegamentos se utilizan para fijar la plantilla a la suela y para unir varios componentes de la parte superior del zapato. Son una fuente importante de alergia al calzado. Como ya se ha mencionado, el principal adhesivo para calzado que se ha encontrado en las pruebas de parche como causante de la dermatitis del pie es la resina fenólica PTBFR. Se ha demostrado que el PTBFR es responsable de entre el 10% y el 20% de las reacciones alérgicas al calzado.15,16 Se ha utilizado como aditivo en las colas de caucho desde la década de 1950 y es ideal para la fabricación de calzado debido a su fuerte adhesión tanto al cuero como al caucho.17
Los refuerzos del talón y la puntera también se conocen como contrafuertes. Este componente del zapato está destinado a mantener la forma general del zapato al tiempo que refuerza el talón y la puntera. Los refuerzos tienen un espectro de complejidad que va desde una simple capa de adhesivo inerte hasta una compleja red de poliéster o algodón. Al igual que las plantillas, los refuerzos pueden ser una fuente de exposición a compuestos de caucho, adhesivos y biocidas.16
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de una erupción eczematosa del pie puede ser un reto clínico. Un enfoque categórico es útil. La mayoría de los casos pueden clasificarse en una de las siguientes categorías principales: (1) dermatitis exógena, (2) dermatitis endógena, (3) entidades papuloescamosas acrales, (4) entidades infecciosas y (5) dermatitis híbridas.18,19 La tabla 2 destaca este diagnóstico diferencial.
La dermatitis exógena incluye tanto la dermatitis de contacto irritante como la alérgica. La morfología de este grupo es el espectro prototípico de erupciones eczematosas agudas, subagudas y crónicas. Es típico ver una erupción papulovesicular mal delimitada, que se extiende, eritematosa y edematosa. Sin embargo, a medida que las lesiones progresan a lo largo del espectro hacia un estado más crónico, hay más descamación y liquenificación, lo que puede causar cierta confusión clínica con las erupciones papuloescamosas. La sintomatología es útil en el sentido de que el prurito favorece una etiología alérgica y el ardor y el escozor se observan más a menudo con etiologías irritantes. Por último, es importante tener en cuenta la distribución regional. La clásica «dermatitis con patrón de zapato» en el pie sugiere una dermatitis de contacto alérgica (Figura 1, arriba). Este patrón muestra un proceso eczematoso que afecta a la parte dorsal del pie y del tobillo, con una notable ausencia de los espacios interdigitales. A menudo hay una simetría relativa, pero un lado puede estar más afectado que el otro. La propagación del proceso por los tobillos a lo largo del tiempo también es un indicio de DCA. Esto es especialmente cierto en el caso de una dermatitis crónica, estable y bien localizada que luego pasa a estar mal localizada y a extenderse.
La dermatitis endógena es a menudo la más difícil de separar de la dermatitis alérgica de contacto. Esta categoría incluye la dermatitis atópica del pie, la dermatitis numular del pie, la dermatosis plantar juvenil y el espectro de la pomfólisis-dishidrosis. En muchos casos, el diagnóstico de la dermatitis endógena es de exclusión, y se realiza sólo después de que se haya realizado una prueba de parche negativa para ayudar a descartar la dermatitis de contacto alérgica.
Las entidades papuloescamosas acrales pueden diagnosticarse fácilmente si se observan estigmas típicos en otras partes del paciente. Sin embargo, si la afectación se limita a los pies, puede haber una importante superposición morfológica con los procesos eczematosos crónicos. La psoriasis acral, la pustulosis palmoplantar y la pitiriasis rubra pilaris entran en esta categoría. En un estudio publicado en el International Journal of Dermatology, 70 pacientes en los que se sospechaba que tenían dermatitis alérgica de contacto en los pies se sometieron a pruebas de parche; a 30 se les dio un diagnóstico final de psoriasis.20
Las entidades infecciosas de los pies suelen ser menos propensas a ser diagnosticadas erróneamente como dermatitis de contacto, con una excepción importante. La infección por dermatofitos puede pasar desapercibida con facilidad, y siempre debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de un paciente con una posible dermatitis de contacto del pie.
La dermatitis híbrida es un término clínicamente útil que tiene en cuenta el hecho de que muchos pacientes tienen una enfermedad multifactorial. A menudo ocurre que un paciente puede ser atópico con un componente de dermatitis irritante y una dermatitis de contacto alérgica superpuesta. La utilización del término «dermatitis híbrida» pone de manifiesto la necesidad de abordar todos los factores subyacentes para garantizar el éxito clínico. Al igual que en el grupo endógeno, este diagnóstico sólo se realiza normalmente después de completar un estudio completo, incluyendo una prueba de parche exhaustiva.
Aspectos prácticos de la prueba de parche
Como se ha comentado anteriormente, el diagnóstico diferencial de la dermatitis del pie puede ser un reto. La prueba del parche es el estándar de oro para hacer el diagnóstico de la dermatitis alérgica de contacto. La mayoría de los expertos en pruebas de parche abogan por un enfoque que utiliza una serie ampliada, incluyendo la prueba de componentes del propio calzado y calcetines del paciente. Los alérgenos más comunes se han enumerado en la Tabla 1.
Aunque el tratamiento de la DAC del pie puede ser un reto, la mayoría de los pacientes deberían ser capaces de lograr una mejora sostenida o la resolución de sus síntomas si se llevan a cabo pruebas de parche adecuadas y se evitan los alérgenos relevantes.12 Para maximizar el rendimiento de las pruebas de parche, es importante reconocer qué patrones de dermatitis del pie tienen más probabilidades de mostrar reacciones positivas relevantes. Por ejemplo, el ya mencionado «patrón clásico de dermatitis del calzado» con afectación dorsal del pie es el patrón del pie con más probabilidades de mostrar reacciones positivas relevantes en las pruebas del parche.21 Por el contrario, es importante reconocer algunos patrones debido a su rendimiento relativamente bajo en las pruebas del parche. Uno de estos patrones es la afectación simétrica de las palmas centrales y los pies plantares. Este patrón es más probable que sea un eczema endógeno o una psoriasis y tiene un menor rendimiento en las pruebas con parches para las reacciones positivas relevantes.
También es importante saber cómo interpretar los resultados positivos. Por ejemplo, el níquel es un alérgeno comúnmente probado y frecuentemente positivo, pero la relevancia de la alergia al níquel es algo confusa cuando se considera la dermatitis del pie. Los broches, cierres, hebillas o islotes metálicos positivos a la dimetilglioxima pueden ser relevantes en un paciente con dermatitis del pie y una prueba de parche positiva al níquel. Algunos informes también sugieren que la exposición sistémica al níquel en un paciente alérgico puede presentarse como un eczema dishidrótico de manos y pies.22,23 Fuera de estos dos escenarios, una prueba de parche positiva al níquel puede representar únicamente una sensibilización pasada sin relevancia actual. Del mismo modo, una reacción positiva a la fragancia, la neomicina, la bacitracina o los corticosteroides puede ser relevante o no en la actualidad. La evaluación de la relevancia de los alérgenos que no son componentes centrales del calzado, como los alérgenos mencionados, requiere que se excluya la presencia de alérgenos retenidos. Por ejemplo, los polvos y sprays eliminadores de olores pueden ser una fuente de retención de fragancias en el calzado. Del mismo modo, los medicamentos tópicos se aplican con frecuencia en los pies y es posible que estos medicamentos se incrusten en el calcetín y en el calzado.24,25
A la hora de determinar qué alérgenos hay que analizar, es útil una serie estándar para detectar los alérgenos comunes del calzado y los alérgenos ocultos, como los descritos en el párrafo anterior. Sin embargo, también es importante ampliar las pruebas más allá de esta serie estándar. Se ha demostrado que, en el 12,7% de los pacientes con dermatitis del pie, la serie estándar de NACDG no identificó ningún alérgeno relevante.14 Este número de no reaccionantes se reduce cuando las pruebas incluyen muestras tomadas directamente de los calcetines y los zapatos del paciente.12,14 Las muestras pueden tomarse del calzado con un punzón de 8 mm, con lo que se obtienen piezas del mismo tamaño que una cámara Finn estándar de 8 mm. Además, a menudo es útil utilizar una serie de zapatos ampliada. Una buena serie permitirá detectar adecuadamente la sensibilidad a los adhesivos, los tintes, los componentes de goma y los agentes de curtido del cuero, que pueden no estar incluidos en algunas series estándar. La tabla 3 muestra un ejemplo de serie de calzado ampliada para pruebas de parche. Varios proveedores ofrecen series de calzado ampliadas preparadas para las pruebas de parches; para más información, consulte la Tabla 4.
Perlas de tratamiento: Cada dosis cuenta
Como se alude en el prefacio, uno puede estar expuesto, y posteriormente sensibilizado, a un alérgeno de contacto como los cromatos en el calzado durante días o años antes de demostrar el cuadro clínico de DCA. Con cada exposición, existe un riesgo creciente de alcanzar un punto en el que el sistema inmunitario alcanza su metafórico «umbral» y las exposiciones posteriores en este punto pueden llevar a la elicitación de una respuesta cutánea, como la dermatitis del pie.4,26 Al igual que el contacto repetido a lo largo del tiempo llevó a esta respuesta inmunitaria, se requerirá la evitación repetida para inducir la remisión.
La evitación de alérgenos específicos en el calzado puede resultar una tarea tediosa; sin embargo, hay programas disponibles para ayudar en esta tarea. Tanto el Programa de Gestión de Alérgenos de Contacto (CAMP, por sus siglas en inglés),27 un servicio ofrecido a través de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto (ACDS, por sus siglas en inglés), como la Base de Datos de Sustitución de Alérgenos de Contacto (CARD, por sus siglas en inglés),28 desarrollada por la Clínica Mayo, permiten a un proveedor introducir los alérgenos de contacto conocidos de un paciente y producir una «lista de la compra» de productos sin esas sustancias químicas concretas. Los programas también pueden excluir los reactivos cruzados. Estos servicios son especialmente valiosos en el caso de alérgenos ocultos en zapatos y calcetines de productos personales o medicamentos tópicos retenidos.
Otro recurso valioso disponible a través de la ACDS es la sección de alternativas para la dermatitis de manos y pies.18 Esta información es accesible a través del sitio web de la ACDS e incluye información sobre perlas de gestión. También se enumeran varias empresas que ofrecen calzado hipoalergénico.
El Dr. Sheehan trabaja en los departamentos de dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana y del Hospital de Veteranos Richard L. Roudenbusch en Indianápolis, IN, y en Dermatology Physicians, Inc en Columbus, IN.
Divulgación: El Dr. Sheehan no tiene ningún conflicto de intereses que revelar.
El Dr. Jacob, editor de la sección Allergen Focus, es profesor clínico asociado de Medicina y Pediatría WOS (Dermatología) en la Universidad de California, San Diego.
Divulgación: El Dr. Jacob es investigador del ensayo Smartchoice USA PREA-2.