El rey de la colina de las HAI
A raíz de los recientes informes de que Clostridium difficile (C. diff) había superado a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) como la principal infección hospitalaria, era el momento de revisar el tratamiento y la gestión de C. diff en la reunión anual de la Sociedad de Medicina Hospitalaria.
Los principales síntomas de C. diff son la diarrea y la colitis, y a menudo están precedidos por la exposición a los antibióticos, señaló el ponente de la sesión John Bartlett, MACP, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore. Por ello, a menudo es difícil distinguir la C. diff de otros tipos de enfermedades diarreicas, dijo.
«Si se envían 100 heces (diarreicas) a un laboratorio para analizar la C. diff, entre el 80% y el 85% de ellas serán negativas. Entonces, ¿cómo se sabe si es C. diff?». preguntó el doctor Bartlett.
En el caso de la diarrea asociada a los antibióticos, los síntomas mejoran cuando se reduce la dosis del antibiótico. Si se suspende el fármaco, los síntomas desaparecen. En el caso de la C. difficile, la interrupción del fármaco sólo funciona en un 30% de los casos. Además, el C. diff a menudo conlleva signos distintivos de colitis, como calambres, fiebre y leucocitosis, dijo.
«La leucocitosis es una característica de la enfermedad y un barómetro de la gravedad de la misma», dijo el doctor Bartlett.
¿Otro rasgo clínico? Un olor a heces distintivo, enfermizamente dulce, que algunos han comparado con el estiércol de caballo. El Dr. Bartlett utiliza el olor como una herramienta para diagnosticar a los pacientes con diarrea que previamente han tenido C. diff, para ayudar a determinar si podrían estar teniendo una recaída. «Si informan de que el olor ha vuelto, eso envía una señal. Y si dicen que el olor estaba allí antes pero no es el mismo esta vez, entonces probablemente no sea una recaída real», dijo.
Manejo
La fluoroquinolona y la cefalosporina son los culpables número uno y dos en cuanto a antibióticos que causan C. diff, dijo el Dr. Bartlett. Está claro que estos agentes inductores deben suspenderse en el paciente con sospecha de C. diff, y utilizar un antimicrobiano diferente para tratar cualquier afección que haya necesitado un antibiótico para empezar.
Los «tres grandes» agentes inductores, que deben evitarse como antibióticos alternativos para un paciente con C. diff, son la clindamicina, los betalactámicos de amplio espectro y las fluoroquinolonas. Los agentes no inductores son los antisépticos urinarios, las sulfonamidas y cualquier agente sin actividad antibacteriana. Si no es posible elegir un agente no inductor, los siguientes tienen un menor riesgo de inducción que los «tres grandes»: betalactámicos de espectro estrecho, macrólidos, tetraciclinas, aminoglucósidos, fármacos antiestafilocócicos, metronidazol, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), vancomicina y rifampicina.
Es posible que a algunos pacientes no les gusten algunos de estos fármacos alternativos, basándose en experiencias anteriores, dijo el Dr. Bartlett. «Le doy a cada paciente esta lista» de los diversos agentes inductores, y ellos pueden decir lo que les gusta y lo que no, dijo.
Aún así, prácticamente cualquier antibiótico puede causar C. diff. El Dr. Bartlett recordó la historia de una mujer de 25 años que contrajo la infección tras ser tratada por una enfermedad inflamatoria pélvica con metronidazol oral y vancomicina. «¡Consiguió C. diff con los dos únicos fármacos que se utilizan para tratarla!», dijo.
El siguiente paso en el manejo es suspender y evitar el uso de agentes antiperistálticos durante 10 a 14 días, debido a la preocupación por el íleo, dijo el Dr. Bartlett.
Una vez tomadas estas medidas, es el momento de realizar un análisis de heces. El inmunoensayo enzimático (EIA) se utiliza en el 95% de los laboratorios de EE.UU. Es rápido y barato y tiene una especificidad del 98%, pero sólo una sensibilidad del 70% al 80%, «y no sirve de nada hacerse dos», señaló el Dr. Bartlett.
Con una sensibilidad del 99% y una especificidad del 98%, la prueba de PCR en tiempo real para el gen de la toxina B es «el nuevo niño de la cuadra, y si su laboratorio lo hace, probablemente sea su mejor prueba actual», dijo. Detecta el bicho en sí, no la toxina, por lo que es importante que los síntomas clínicos también estén presentes, añadió.
Otra opción es utilizar una prueba híbrida. La detección de la glutamato deshidrogenasa (GDH), combinada con la EIA, tiene la alta especificidad de esta última y la sensibilidad del 80% al 98% de la primera. Estas dos, más la PCR, proporcionan una respuesta en aproximadamente una hora, dijo.
Tratamiento
La enfermedad grave por C. diff se define como un recuento de glóbulos blancos superior a 15.000, más de 10 deposiciones al día y la presencia de colitis pseudomembranosa y dolor intenso. La vancomicina es el fármaco de elección para el tratamiento: 125 mg por vía oral cuatro veces al día durante 10 a 14 días.
La enfermedad moderada requiere 250 mg de metronidazol por vía oral cuatro veces al día durante 10 a 14 días, mientras que la enfermedad leve no requiere tratamiento. Alrededor de un tercio de los pacientes mejoran sin tratamiento, aunque «la mayoría de nosotros tratamos a casi cualquier persona con C. diff», dijo el Dr. Bartlett.
La resistencia no es un problema con ninguno de los dos fármacos, y la tasa de recaída es aproximadamente la misma para ambos, un 20%. El metronidazol se favorece principalmente para la enfermedad moderada porque su coste es menor que el de la vancomicina oral.
«En el hospital damos vancomicina por vía intravenosa para que el paciente la tome, y es una fracción del coste. De vez en cuando se encuentra una farmacia ambulatoria que la formula así, y por tanto el precio de un suministro para diez días pasa de 900 a 90 dólares. El metronidazol es un poco más barato que eso», dijo el doctor Bartlett.
Para los casos graves y como último recurso, los trasplantes de heces casi siempre tienen éxito, señaló el doctor Bartlett. La persona ideal para realizarlo es el técnico de radiología que hace los enemas de bario: No sé cuántos de ustedes han hecho (un trasplante de heces), pero fisiopatológicamente es un sueño», dijo el Dr. Bartlett. «Estéticamente, es un asco».
Recaída
La recaída ha sido durante mucho tiempo un reto con C. diff. Afortunadamente, el mismo tratamiento que el Dr. Bartlett recetó a sus pacientes en 1978 sigue funcionando bien hoy en día: una dosis decreciente de vancomicina, seguida de una dosis «en pulso», como se indica a continuación:
- 125 mg de vancomicina cuatro veces al día durante 10 a 14 días, luego
- 125 mg de vancomicina dos veces al día durante siete días, luego
- 125 mg de vancomicina una vez al día durante siete días, luego
- 125 mg de vancomicina en días alternos durante cuatro a seis semanas.
¿Por qué funciona el pulso en las recaídas? La teoría -que no ha sido probada pero que, sin embargo, figura en las directrices de tratamiento- es la siguiente: La minúscula dosis en pulso de vancomicina es justo lo suficiente para mantener al bicho como una espora, pero no lo suficiente para alterar la flora intestinal competidora. Mientras el C. diff está tranquilo, la flora normal tiene la oportunidad de volver en el transcurso de cuatro a seis semanas.