¿Endoscopia por cápsula en lugar de colonoscopia? La FDA aprueba la PillCam COLON
Por Jonathan J. Darrow
En enero, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso de la PillCam COLON 2 como medio mínimamente invasivo para ver el colon, un avance que seguramente será bien recibido por los pacientes estadounidenses que actualmente se someten a unos 14 millones de colonoscopias cada año. Aunque la aprobación representa un gran paso adelante, es poco probable que la PillCam sustituya a los procedimientos actuales.
El colon se ha examinado tradicionalmente a través de la colonoscopia óptica, un procedimiento percibido por muchos como incómodo y embarazoso que implica la inserción a través del recto de un tubo flexible de entre 1,5 y 1,5 metros de largo como parte de un examen que puede durar entre 30 y 60 minutos. Hay que bombear aire a través del recto en un proceso llamado «insuflación». Generalmente se utilizan sedantes y analgésicos para ayudar a aliviar las molestias. En cambio, la PillCam COLON contiene una fuente de energía, una fuente de luz y dos cámaras diminutas encapsuladas en una píldora fácil de tragar que no produce dolor ni siquiera sensación alguna mientras se desplaza por el colon. Como reflejo de la ausencia de molestias, un informe de un investigador clínico señala que unos pocos pacientes han insistido en que se les hagan radiografías para confirmar que el dispositivo había pasado por sus heces (FDA Consumer). La píldora toma unas 30.000 imágenes antes de salir del cuerpo de forma natural, lo que suele ocurrir antes de que finalice la duración de su batería de 10 horas.
El historial de seguridad de la endoscopia por cápsula, categoría a la que pertenece la PillCam COLON, parece compararse hasta ahora de forma favorable con las alternativas. La endoscopia con cápsula puede ser menos propensa a producir perforaciones accidentales del colon u otras complicaciones graves, que se producen en menos del 1% de las colonoscopias tradicionales a pesar de los mejores esfuerzos del médico tratante. Los desgarros de la pared del colon pueden, a su vez, «progresar rápidamente hacia la peritonitis y la sepsis, lo que conlleva una morbilidad y una mortalidad significativas». (Adam J. Hanson y otros, Laparoscopic Repair of Colonoscopic Perforations: Indications and Guidelines, 11 J. Gastrointest. Surg. 655, 655 (2007)). Las lesiones esplénicas u otras complicaciones graves también ocurren raramente con las colonoscopias ópticas. A diferencia de la «colonoscopia virtual», que utiliza la tomografía computarizada (TC) para observar el interior del cuerpo, la endoscopia con cápsula no implica el bombardeo del cuerpo con radiación. Un importante estudio publicado en el New England Journal of Medicine no informó de ningún acontecimiento adverso grave entre 320 sujetos a los que se les administró la PillCam COLON, y concluyó que el uso del dispositivo era «un método seguro para visualizar la mucosa colónica a través de los fluidos del colon sin necesidad de sedación o insuflación». No obstante, la endoscopia por cápsula no está exenta de riesgos. Según la empresa que está detrás de la PillCam, Given Imaging, con sede en Israel, ha habido al menos ocho casos en los que la cápsula de alta tecnología se ha quedado alojada («retenida») en el interior del tubo digestivo, aunque esto representa menos del 1% de los sujetos de los ensayos clínicos y parece ocurrir con más frecuencia en pacientes con obstrucciones u otras condiciones que podrían requerir una intervención en cualquier caso. En pacientes con enfermedad de Crohn conocida y con sospecha de obstrucción del intestino delgado, por ejemplo, se han notificado tasas de retención del 5% y el 21%, respectivamente. Sin embargo, las cápsulas retenidas, incluso durante largos periodos, no suponen necesariamente riesgos graves para la salud (véase Mukai Bhattarai et al., Longest Duration of Retention of Video Capsule: A Case Report and Literature Review, 5(7) World J. Gastrointestinal Endoscopy 352 (2013)).
Otro aspecto atractivo de la endoscopia por cápsula es el coste: Con unos 500 dólares, la PillCam cuesta menos que una colonoscopia, que puede costar entre 800 y 4.000 dólares o más. Además, un pequeño número de cápsulas de la competencia puede contribuir a ejercer una presión a la baja sobre los precios, como la EndoCapsule de la japonesa Olympus, la Sayaka de la japonesa RF Co. Ltd., la MicroCam de la coreana IntroMedic y la OMOM de la china Jinshan Science and Technology Co. (Véase también J.L. Toennies et al., Swallowable Medical Devices for Diagnosis and Surgery: The State of the Art, 224 J. Mechanical Eng’g Sci. 1397 (2009) (número especial)). Sin embargo, es poco probable que los precios bajen rápidamente, en parte debido a la falta de transparencia en los precios y a los conflictos de intereses que, según se informa, caracterizan al menos a algunos segmentos de la industria de los dispositivos médicos (New York Times; Health Affairs).
A pesar de su seguridad, sus ventajas en cuanto a costes y su evidente atractivo desde el punto de vista de los pacientes, la PillCam COLON fue aprobada «para su uso sólo en pacientes que hayan tenido una colonoscopia óptica incompleta». Este etiquetado refleja la opinión de la FDA de que la PillCam COLON sólo debe utilizarse en aquellos pacientes en los que no puede completarse una colonoscopia tradicional, lo que podría ocurrir en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal, enfermedad diverticular u otras afecciones del colon. Sólo unos 750.000 pacientes, que representan aproximadamente el 5% de los 14 millones de colonoscopias mencionadas anteriormente, experimentan colonoscopias incompletas y, por tanto, entrarían dentro del uso etiquetado de la PillCam COLON. Aunque los médicos pueden utilizar legalmente dispositivos médicos «fuera de la etiqueta» según su mejor conocimiento y juicio (hoja informativa de la FDA), el uso por parte de los médicos como sustituto de una colonoscopia es poco probable a menos que y hasta que se amplíe la indicación de la etiqueta.
Si esta aprobación limitada parece desafortunada, el resumen de la decisión de la FDA explica que en un ensayo de 700 sujetos que se sometieron tanto a una endoscopia con cápsula como a una colonoscopia óptica, la cápsula no identificó los pólipos alrededor de un tercio de las veces (la cifra exacta depende del método de cálculo utilizado; véase la tabla 4 en el resumen de la decisión y la discusión adjunta). Por lo tanto, el etiquetado limitado refleja la preocupación de que la PillCam COLON pueda fallar en el diagnóstico de condiciones que serían evidentes en una colonoscopia tradicional. Un artículo publicado en 2009 en el New England Journal of Medicine concluía de forma similar que la PillCam COLON no era tan buena como una colonoscopia estándar a la hora de detectar pólipos en el colon.
Sin embargo, las preocupaciones sobre la eficacia pueden no ser la única razón del etiquetado limitado. Las colonoscopias generan la mayor parte de los ingresos de la mayoría de los médicos gastrointestinales (Ver Daniel Rosenberg, Given CEO: PillCam To Compete With Virtual Colonoscopy, Dow Jones Newswire, 17 de mayo de 2005; véase también New Tests, New Future for Doctors), y los anestesistas también disfrutan de los ingresos del procedimiento. En 2013, un artículo especialmente incisivo del New York Times, titulado Colonoscopies Explain Why U.S. Leads the World in Health Expenditures, explicaba los elevados costes y las presiones de la industria en torno a las colonoscopias de alto coste. El uso generalizado de la cápsula endoscópica (u otras técnicas, como los análisis de heces) podría alterar este statu quo, permitiendo potencialmente su administración por parte de los médicos de cabecera. Las imágenes podrían incluso transmitirse por Internet para ser analizadas por personal capacitado en cualquier parte del mundo. La ampliación del uso de la PillCam COLON como sustituto de las colonoscopias puede ser, en efecto, la «veta madre» para los fabricantes de cápsulas, como han afirmado los analistas, pero el gran aumento de la utilización de las tecnologías de endoscopia por cápsula podría disminuir los ingresos de los médicos por los procedimientos que se sustituyan. Los analistas han elogiado a la dirección de Given Imaging por posicionar astutamente la PillCam COLON como una herramienta adicional para el gastroenterólogo, más que como un sustituto de los procedimientos tradicionales.
Es difícil saber si estas dinámicas financieras y políticas han retrasado, o en qué medida, la aprobación de la PillCam para su uso en el colon. Los predecesores de la PillCam COLON fueron aprobados por la FDA en 2001 para obtener imágenes del intestino delgado, y en 2004 para obtener imágenes del esófago. Pero en 2008, la FDA rechazó la solicitud del fabricante para comercializar la PillCam COLON en los Estados Unidos, a pesar de que un dispositivo similar había sido aprobado en Europa en 2006 y finalmente fue clasificado por la FDA como un dispositivo de clase II (riesgo moderado). (Véase, en general, Regulación de los dispositivos médicos en los Estados Unidos y la Unión Europea, NEJM). Pasaron ocho años entre la aprobación europea y la decisión de la FDA del mes pasado. Según un comunicado de prensa, ochenta países permitían la venta comercial de la PillCam COLON en el momento de la aprobación en Estados Unidos, incluidos Japón, Canadá y Australia.
Aunque la menor sensibilidad en la detección de pólipos justifica la precaución a la hora de ampliar el etiquetado de la PillCam COLON, la sensibilidad superior de la colonoscopia respecto a la endoscopia por cápsula mejora los resultados de salud pública sólo en la medida en que los pacientes se someten realmente al procedimiento de diagnóstico. La creación de mejores probabilidades es ilusoria si el enfoque utilizado (es decir, insistir en que los pacientes prueben primero la colonoscopia) hace que los pacientes se queden al margen. Tener en cuenta la perspectiva del paciente es especialmente importante en lo que respecta a la prevención, ya que los retrasos en la realización de las pruebas diagnósticas pueden ser mortales. El cáncer colorrectal es el segundo más mortífero en Estados Unidos, con 52.000 muertes al año (véase el Centro de Control de Enfermedades), pero suele ser curable si se detecta a tiempo. Sin embargo, sólo dos tercios de las personas que deberían someterse a una colonoscopia se someten a ella como se recomienda. El porcentaje de personas que se someten a una colonoscopia puede ser incluso menor en el caso de las personas de menor nivel socioeconómico y las que no tienen seguro. Por razones obvias, los pacientes en general serán mucho menos reacios a ingerir una píldora-cámara indolora y de menor coste que a someterse a una colonoscopia tradicional.
Las autoridades sanitarias también deberían considerar hasta qué punto la menor sensibilidad podría compensarse con una administración más frecuente. Las directrices actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos exigen colonoscopias cada 10 años para las personas de 50 a 75 años, pero una píldora podría administrarse fácilmente con más frecuencia (aunque hacerlo aumentaría el coste). Las directrices ya reconocen que un cribado más frecuente con pruebas de sangre oculta en heces o sigmoidoscopia es «aproximadamente igual de eficaz en años de vida ganados» en comparación con las colonoscopias decenales. Además, como ocurre con otras tecnologías disruptivas, es probable que los avances técnicos mejoren la capacidad con el tiempo. Como una posibilidad de cómo podría ocurrir esto, las cerca de 30.000 imágenes tomadas por la endoscopia con cápsula podrían eventualmente ser analizadas usando un software automatizado en lugar de, o como un suplemento a, el falible e inconsistente ojo humano (Ver Docs Can Miss Abnormalities Captured by Pill Cameras, Reuters).
Es poco probable que desaparezcan las ganancias potenciales que ofrece la endoscopia por cápsula en lo que respecta a la seguridad y la comodidad del paciente, mientras que las ventajas de coste y la eficacia probablemente mejorarán con el tiempo. Dentro de tan sólo una generación, los pacientes podrían recordar los días de la temida pero rutinaria colonoscopia con simpatía por los millones de individuos sanos que tuvieron que someterse a un procedimiento tan incómodo.
Agradecimiento: El autor desea agradecer a Aaron Kesselheim y Ameet Sarpatwari sus útiles contribuciones.