L’endoscopie par capsule au lieu de la coloscopie ? La FDA approuve la PillCam COLON

Par Jonathan J. Darrow

En janvier, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé l’utilisation de la PillCam COLON 2 comme moyen peu invasif de visualiser le côlon, un développement qui sera certainement bien accueilli par les patients américains qui subissent actuellement environ 14 millions de coloscopies chaque année. Bien que l’approbation représente une avancée majeure, il est peu probable que la PillCam supplante les procédures actuelles dans l’immédiat.

Le côlon a traditionnellement été examiné par coloscopie optique, une procédure perçue par beaucoup comme inconfortable et embarrassante qui implique l’insertion par le rectum d’un tube flexible de 5 à 6 pieds de long dans le cadre d’un examen qui peut durer de 30 à 60 minutes. De l’air doit être pompé par le rectum dans un processus appelé « insufflation ». Des sédatifs et des analgésiques sont généralement utilisés pour soulager l’inconfort. En revanche, la PillCam COLON contient une source d’énergie, une source de lumière et deux minuscules caméras encapsulées dans une pilule facile à avaler qui ne produit aucune douleur ni même aucune sensation lors de son déplacement dans le côlon. Reflétant l’absence d’inconfort, un rapport d’un chercheur clinique a noté que quelques patients ont insisté pour passer des radiographies afin de confirmer que le dispositif était passé dans leurs selles (FDA Consumer). La pilule prend environ 30 000 photos avant de disparaître naturellement du corps, ce qui se produit généralement avant la fin de sa durée de vie de 10 heures.

Le bilan de sécurité de l’endoscopie par capsule, la catégorie à laquelle appartient la PillCam COLON, semble jusqu’à présent se comparer favorablement aux alternatives. L’endoscopie par capsule est moins susceptible de provoquer des perforations accidentelles du côlon ou d’autres complications graves, qui surviennent dans moins de 1 % des coloscopies traditionnelles, malgré tous les efforts du médecin traitant. Les déchirures de la paroi du côlon peuvent à leur tour « évoluer rapidement vers une péritonite et une septicémie, entraînant une morbidité et une mortalité importantes. » (Adam J. Hanson et al., Laparoscopic Repair of Colonoscopic Perforations : Indications and Guidelines, 11 J. Gastrointest. Surg. 655, 655 (2007)). Les lésions spléniques ou d’autres complications graves surviennent aussi rarement avec les coloscopies optiques. Contrairement à la « coloscopie virtuelle », qui utilise la tomographie assistée par ordinateur (CT) pour pénétrer dans le corps, l’endoscopie par capsule n’implique pas de bombarder le corps de radiations. Une étude de premier plan publiée dans le New England Journal of Medicine n’a fait état d’aucun événement indésirable grave parmi 320 sujets ayant reçu la PillCam COLON, et a conclu que l’utilisation du dispositif était « une méthode sûre de visualisation de la muqueuse colique à travers les fluides du côlon sans qu’il soit nécessaire de recourir à la sédation ou à l’insufflation ». Néanmoins, l’endoscopie par capsule n’est pas sans risque. Selon la société à l’origine de la PillCam, Given Imaging, basée en Israël, il y a eu au moins huit cas où la capsule de haute technologie s’est logée (« retenue ») dans le tube digestif, bien que cela représente moins de 1 % des sujets des essais cliniques et semble se produire plus fréquemment chez les patients présentant des obstructions ou d’autres conditions qui pourraient nécessiter une intervention de toute façon. Chez les patients atteints de la maladie de Crohn et soupçonnés d’avoir une obstruction de l’intestin grêle, par exemple, des taux de rétention de 5 % et 21 %, respectivement, ont été signalés. Cependant, les capsules qui sont retenues, même pendant de longues périodes, ne présentent pas nécessairement de risques graves pour la santé (voir Mukai Bhattarai et al., Longest Duration of Retention of Video Capsule : A Case Report and Literature Review, 5(7) World J. Gastrointestinal Endoscopy 352 (2013)).

Un autre aspect attrayant de l’endoscopie par capsule est le coût : À environ 500 $, la PillCam coûte moins cher qu’une coloscopie, qui peut coûter de 800 $ à 4 000 $ ou plus. En outre, un petit nombre de capsules concurrentes pourraient éventuellement contribuer à exercer une pression à la baisse sur les prix, notamment l’EndoCapsule de la société japonaise Olympus, la Sayaka de la société japonaise RF Co. Ltd, la MicroCam de la société coréenne IntroMedic et l’OMOM de la société chinoise Jinshan Science and Technology Co. (voir également J.L. Toennies et al, Swallowable Medical Devices for Diagnosis and Surgery : The State of the Art, 224 J. Mechanical Eng’g Sci. 1397 (2009) (numéro spécial)). Une baisse rapide des prix pourrait toutefois être improbable, en partie à cause du manque de transparence des prix et des conflits d’intérêts qui caractériseraient au moins certains segments de l’industrie des dispositifs médicaux (New York Times ; Health Affairs).

Malgré sa sécurité, ses avantages en termes de coûts et son attrait évident du point de vue des patients, la PillCam COLON a été approuvée « pour une utilisation uniquement chez les patients ayant subi une coloscopie optique incomplète. » Cet étiquetage reflète le jugement de la FDA selon lequel le PillCam COLON ne devrait être utilisé que chez les patients pour lesquels une coloscopie traditionnelle ne peut être réalisée, ce qui peut se produire chez les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale, de maladie diverticulaire ou d’autres pathologies du côlon. Seuls 750 000 patients environ, représentant approximativement 5 % des 14 millions de coloscopies mentionnées ci-dessus, subissent des coloscopies incomplètes et entreraient donc dans le cadre de l’utilisation de la PillCam COLON. Bien que les médecins puissent légalement utiliser des dispositifs médicaux « hors étiquette » selon leurs meilleures connaissances et leur jugement (fiche d’information de la FDA), l’utilisation par les médecins comme substitut d’une coloscopie est peu probable à moins et jusqu’à ce que l’indication de l’étiquette soit élargie.

Si cette approbation limitée semble malheureuse, le résumé de décision de la FDA explique que dans un essai portant sur 700 sujets qui ont subi à la fois une endoscopie par capsule et une coloscopie optique, la capsule n’a pas réussi à identifier les polypes environ un tiers du temps (le chiffre exact dépend de la méthode de calcul utilisée ; voir le tableau 4 dans le résumé de décision et la discussion qui l’accompagne). L’étiquetage limité reflète donc la crainte que la PillCam COLON ne parvienne pas à diagnostiquer des conditions qui seraient apparentes lors d’une coloscopie traditionnelle. Un article paru en 2009 dans le New England Journal of Medicine a conclu de la même manière que le PillCam COLON n’était pas aussi performant qu’une coloscopie standard pour détecter les polypes dans le côlon.

Les préoccupations concernant l’efficacité ne sont peut-être pas la seule raison de l’étiquetage limité, cependant. Les coloscopies génèrent la majorité des revenus de la plupart des médecins gastro-intestinaux (voir Daniel Rosenberg, Given CEO : PillCam To Compete With Virtual Colonoscopy, Dow Jones Newswire, 17 mai 2005 ; voir aussi New Tests, New Future for Doctors), et les anesthésistes tirent également des revenus de cette procédure. En 2013, un exposé particulièrement incisif du New York Times, intitulé Colonoscopies Explain Why U.S. Leads the World in Health Expenditures, a expliqué les coûts élevés et les pressions de l’industrie entourant les coloscopies à coût élevé. L’utilisation généralisée de l’endoscopie par capsule (ou d’autres techniques, telles que l’analyse des selles) pourrait bouleverser ce statu quo, permettant potentiellement une administration par les médecins généralistes. Les images pourraient même être transmises par Internet pour être analysées par du personnel qualifié partout dans le monde. L’utilisation accrue de la PillCam COLON pour remplacer les coloscopies pourrait bien être le « filon » pour les fabricants de capsules, comme l’ont déclaré les analystes, mais une augmentation importante de l’utilisation des technologies d’endoscopie par capsule pourrait réduire les revenus des médecins provenant des procédures remplacées. Les analystes ont fait l’éloge de la direction de Given Imaging qui a su positionner astucieusement la PillCam COLON comme un outil supplémentaire pour le gastroentérologue, plutôt qu’un substitut aux procédures traditionnelles.

Il est difficile de savoir si ou dans quelle mesure ces dynamiques financières et politiques ont retardé l’approbation de la PillCam pour une utilisation dans le côlon. Les prédécesseurs de la PillCam COLON ont été approuvés par la FDA en 2001 pour l’imagerie de l’intestin grêle, et en 2004 pour l’imagerie de l’œsophage. Mais en 2008, la FDA a rejeté la demande du fabricant de commercialiser la PillCam COLON aux États-Unis, alors qu’un dispositif similaire avait été approuvé en Europe en 2006 et avait finalement été classé par la FDA comme un dispositif de classe II (risque modéré). (Voir généralement Regulation of Medical Devices in the United States and European Union, NEJM). Huit ans se sont écoulés entre l’approbation européenne et la décision de la FDA le mois dernier. Selon un communiqué de presse, quatre-vingts pays autorisaient la vente commerciale de la PillCam COLON au moment de l’approbation américaine, y compris le Japon, le Canada et l’Australie.

Bien qu’une sensibilité moindre dans la détection des polypes justifie la prudence lors de l’élargissement de l’étiquetage de la PillCam COLON, la sensibilité supérieure de la coloscopie par rapport à l’endoscopie par capsule n’améliore les résultats de santé publique que dans la mesure où les patients subissent effectivement la procédure de diagnostic. La création de meilleures chances est illusoire si l’approche utilisée (c’est-à-dire insister pour que les patients essaient d’abord la coloscopie) fait que les patients restent sur la touche. La prise en compte du point de vue du patient est particulièrement importante en matière de prévention, car les retards dans la réalisation des tests de diagnostic peuvent être mortels. Le cancer colorectal est le deuxième cancer le plus meurtrier aux États-Unis, avec 52 000 décès par an (voir Centers for Disease Control), mais il est souvent guérissable s’il est détecté tôt. Pourtant, seuls deux tiers environ des personnes qui devraient subir une coloscopie en reçoivent une, comme cela est recommandé. Le pourcentage de dépistage peut être encore plus faible pour les personnes de statut socio-économique inférieur et celles qui n’ont pas d’assurance. Pour des raisons évidentes, les patients en général seront beaucoup moins réticents à ingérer une pilule-caméra indolore et moins coûteuse qu’à subir une coloscopie traditionnelle.

Les autorités sanitaires devraient également examiner dans quelle mesure une sensibilité moindre pourrait être compensée par une administration plus fréquente. Les directives actuelles du groupe de travail américain sur les services préventifs préconisent des coloscopies tous les 10 ans pour les personnes âgées de 50 à 75 ans, mais une pilule pourrait facilement être administrée plus souvent (bien que cela augmente le coût). Les lignes directrices reconnaissent déjà que le dépistage plus fréquent par la recherche de sang occulte dans les selles ou la sigmoïdoscopie est « à peu près aussi efficace en termes d’années de vie gagnées » que les coloscopies décennales. En outre, comme pour d’autres technologies perturbatrices, les gains techniques sont susceptibles d’améliorer les capacités au fil du temps. Pour ne citer qu’une possibilité de la façon dont cela pourrait se produire, les quelque 30 000 images prises par l’endoscopie par capsule pourraient éventuellement être analysées à l’aide d’un logiciel automatisé plutôt que l’œil humain faillible et incohérent, ou en complément de celui-ci (voir Docs Can Miss Abnormalities Captured by Pill Cameras, Reuters).

Les gains potentiels qu’offre l’endoscopie par capsule en matière de sécurité et de confort du patient ne disparaîtront probablement pas, tandis que les avantages en termes de coûts et l’efficacité s’amélioreront probablement avec le temps. Dans une génération à peine, les patients pourraient se remémorer l’époque du dépistage par coloscopie, redouté mais systématique, avec de la sympathie pour les millions de personnes en bonne santé qui ont dû subir une procédure aussi inconfortable.

Remerciements : L’auteur souhaite remercier Aaron Kesselheim et Ameet Sarpatwari pour leurs contributions utiles.

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