Entender el ciclo de ingresos de la práctica de la salud
El impacto de las regulaciones de la salud
Con las recientes regulaciones gubernamentales que afectan a la industria de la salud, las prácticas de salud se han visto afectadas de numerosas maneras. Algunos pagadores de seguros de salud de terceros han negociado contratos de pago por servicio con los proveedores, lo que ha dado lugar a un menor reembolso. La ley HIPAA (Healthcare Insurance Portability and Accountability Act) también ha tenido un impacto, al endurecer los requisitos para la presentación de datos de reclamaciones. Y a medida que el sistema sanitario pasa de un modelo de reembolso de pago por servicio a otro basado en el valor, las consultas y los proveedores de servicios sanitarios han tenido que ajustar la forma de facturar la atención prestada. Debido a estos cambios en la normativa gubernamental, tener un ciclo de ingresos saludable es más importante que nunca.
¿Qué es un ciclo de ingresos?
¿Qué significa exactamente el término «ciclo de ingresos»? El ciclo de ingresos se define como todas las funciones administrativas y clínicas que contribuyen a la captación, gestión y cobro de los ingresos por servicios a los pacientes. En los términos más simplistas y básicos, se trata de toda la vida de una cuenta de paciente, desde la creación hasta el pago.
Un ciclo de ingresos saludable debe seguir las mejores prácticas de facturación y cobro para garantizar que las facturas se presenten de acuerdo con los requisitos de los pagadores y que se facturen todos los servicios prestados. Lo último que necesita una organización sanitaria es prestar servicios y no recibir pagos.
Puntos de fuga del ciclo de ingresos
Hay muchos puntos de fuga diferentes en el ciclo de ingresos, pero aquí están los más comunes:
- No hay remisión
- Registro, errores de codificación o facturación
- Seguro no verificado
- Reclamaciones no pagadas
- Apelaciones denegadas
Facturación profesional & Mejores prácticas de cobro
Hay varias mejores prácticas que su organización sanitaria puede incorporar para un ciclo de ingresos saludable. Al utilizar los datos para comparar con estos «estándares», las organizaciones tienen la capacidad de entender los puntos de fuga y las oportunidades de mejora. Algunas de las mejores prácticas incluyen:
- Llevar a cabo la autorización financiera – Esto incluye el mantenimiento y la verificación de la información del paciente antes de que éste llegue a su cita. Se comprueba la elegibilidad del seguro y se hace un seguimiento de las autorizaciones. Se notifica a los pacientes los saldos pendientes y se fomenta el pago rápido.
- Proceso de registro de entrada racionalizado & Proceso de salida – Se confirma y verifica la información del paciente, se determina la elegibilidad; se cobran los saldos anteriores y nuevos.
- Captura de cargos – Se utiliza un proceso de captura de cargos electrónicos; se gestionan situaciones de codificación específicas; se realizan auditorías de documentación.
- Ingreso de cargos – Durante esta fase, se desarrollan y gestionan las tablas de tarifas; se introducen los cargos; se revisan y auditan los cargos; se controla estrictamente a la persona responsable de editar los cargos.
- Gestión adecuada de las reclamaciones: se envían las reclamaciones electrónicas y las actualizaciones de estado son frecuentes; se produce el proceso de reclamación secundaria; se presta atención a mantener el cumplimiento de los requisitos de formato de reclamación de la compañía de seguros; hay controles de edición de reclamaciones de varios niveles; se produce la asistencia con el seguimiento de la edición y la resolución de errores; se implementa un sistema para facilitar la refacturación o el procesamiento de reclamaciones corregidas; y se realiza un análisis general de los tiempos de demora del proceso de facturación.
- Extractos de pacientes – En la fase de extractos de pacientes, se produce una facturación cíclica; los extractos son claros y concisos; hay notas y retenciones automatizadas en los extractos de pacientes cuando procede; se envían avisos finales.
- Pago & Contabilización de denegaciones – Esta fase incluye la introducción de los pagos; la gestión de las cancelaciones contractuales; el procesamiento de las anulaciones de seguros; la resolución del saldo de crédito; la revisión de las denegaciones y los ajustes; y el control de quién puede editar los pagos.
- Seguimiento de las aseguradoras – Verificación de que las aseguradoras están recibiendo las reclamaciones y que éstas se están procesando; las cuentas por cobrar se trabajan por prioridad; se auditan las acciones de cobro del personal; se conocen los días promedio de las cuentas por cobrar de su consultorio y las tasas netas de cobro.
- Gestión de denegaciones: durante la gestión de denegaciones, sabrá si su tasa de denegaciones de reclamaciones es excesiva; se conocen las denegaciones de reclamaciones recibidas; se analizan sus causas comunes de denegación para mejorar los procesos; y las reclamaciones denegadas se vuelven a presentar si todavía se puede cobrar el pago.
- Cobros a pacientes – Durante la fase de cobros a pacientes, se produce la facturación a pacientes; se envían cartas de cobro; se realizan cobros generales; se ofrecen planes de pago; se revisan los saldos de los pacientes antes de las citas; se analiza la productividad de los cobradores.
- Gestión de los pagadores – En esta fase, se presta atención a las listas de tarifas, los números de proveedores de las compañías y el NPI, la asignación de beneficios, las comunicaciones con las compañías y las fechas de los contratos, la documentación para respaldar las reclamaciones y el análisis de las compañías.
Métricas comunes de las mejores prácticas del ciclo de ingresos
