Georgia y la expansión de Medicaid de la ACA

Los principales puntos a tener en cuenta

• Georgia ampliará parcialmente Medicaid a partir de julio de 2021, aunque con un requisito de trabajo y sin la financiación federal mejorada de la ACA que acompañaría a la expansión completa.
• La inscripción en Medicaid de Georgia ha aumentado durante la pandemia de Covid-19.
• A partir de mayo de 2020, el 23 por ciento de las personas en Georgia no tenían cobertura de seguro de salud.

En noviembre de 2019, el estado dio a conocer una propuesta de exención 1115 que pide una expansión parcial de Medicaid, efectiva en julio de 2021, que cubriría a los adultos de 19 a 64 años con ingresos de hasta el 100% del nivel de pobreza, siempre y cuando trabajen al menos 80 horas al mes (el requisito de trabajo también puede cumplirse a través de otras actividades de «compromiso con la comunidad», incluyendo la formación laboral, la educación superior o el servicio comunitario, aunque el programa tiene límites de tiempo en la formación profesional y los programas de preparación para el trabajo).

La propuesta completa de Georgia, denominada Georgia Pathways, puede consultarse aquí. El estado buscó comentarios públicos sobre la propuesta a finales de 2019, y la mayoría de los que comentaron no la apoyaron. El estado presentó la propuesta a los CMS a finales de diciembre de 2019, y la aprobación se concedió en octubre de 2020. Se espera que la expansión parcial de Medicaid del estado entre en vigor el 1 de julio de 2021. Aunque solo es una expansión parcial de Medicaid y tiene un requisito de trabajo, técnicamente eliminará la brecha de cobertura que existe actualmente en Georgia.

Como parte de la propuesta de exención, Georgia solicitó a los CMS que proporcionen al estado la financiación completa de la expansión de Medicaid (es decir, que cubra el 90 por ciento del costo), a pesar de que el estado solo implementaría una expansión parcial de Medicaid. Una solicitud similar de Utah fue rechazada por la Administración Trump a principios de 2019, y los CMS siguieron el mismo proceso para Georgia: El gobierno federal no proporcionará el 90 por ciento de coincidencia de financiación para la expansión parcial de Medicaid de Georgia, sino que pagará la tasa de coincidencia federal normal del estado del 67 por ciento. Esto significa que a Georgia le costará más cubrir a la población ampliada de Medicaid que si el estado simplemente ampliara Medicaid por completo, como se pide en la ACA.

Aunque la Administración Trump apoya los requisitos de trabajo de Medicaid y los ha aprobado para varios otros estados, su futuro legal es incierto: han sido bloqueados por sentencias judiciales en Arkansas, Kentucky y New Hampshire, y algunos otros estados han suspendido sus requisitos de trabajo debido a las demandas pendientes (vale la pena señalar que la administración Trump está pidiendo a la Corte Suprema que sopese sobre los requisitos de trabajo de Medicaid después de que el tribunal inferior los bloqueara). A partir de 2020, debido a la pandemia de COVID, los requisitos de trabajo de Medicaid se han suspendido en todos los estados que los habían implementado o estaban en proceso de hacerlo. El gobierno federal está proporcionando a los estados fondos federales adicionales de Medicaid para hacer frente a la pandemia, pero una condición para recibir la financiación es que la cobertura no puede ser terminada, lo que haría que un requisito de trabajo no tuviera sentido por el momento. La aprobación de la exención de Georgia señala que aún no se sabe cómo será el panorama de la pandemia en julio de 2021, cuando entrarán en vigor la expansión parcial de Medicaid y el requisito de trabajo de Georgia, pero que en ese momento se podrían hacer las modificaciones que fueran necesarias.

En el marco del programa Georgia Pathways, los inscritos deben informar de su compromiso con la comunidad mensualmente. Pero si cumplen con el requisito de compromiso con la comunidad (incluyendo la presentación de informes) durante al menos seis meses consecutivos, estarán exentos del requisito de presentación de informes y sólo tendrán que informar de los cambios, si procede. La elegibilidad seguirá siendo redeterminada anualmente.

Los inscritos en Georgia Pathways con ingresos superiores al 50% del nivel de pobreza tendrán costes compartidos y primas mensuales. Las primas oscilarán entre 7 y 11 dólares al mes, con una tarifa adicional más baja para un cónyuge, más un recargo por tabaco si procede. Los miembros también podrán ganar puntos de recompensa por ciertos comportamientos saludables y utilizar los puntos para recibir atención dental y oftalmológica, medicamentos de venta libre y para cubrir los copagos de la atención médica.

Los residentes elegibles que cumplan con las normas de los requisitos de trabajo tendrán que seleccionar un plan y pagar su prima inicial (si corresponde) para inscribirse, y la cobertura entrará en vigor el primer día del mes siguiente (es decir, no hay fechas de vigencia retroactivas). Las personas que se consideren elegibles para Georgia Pathways y que también tengan acceso a una cobertura sanitaria patrocinada por el empleador deberán inscribirse en el plan patrocinado por el empleador, con ayuda financiera del programa Medicaid de Georgia, si esta opción se considera rentable para el estado.

Actualmente, Medicaid de Georgia solo está disponible para adultos no discapacitados y no embarazados si cuidan de un hijo menor y tienen unos ingresos familiares que no superan el 35% del nivel de pobreza (para un hogar de dos personas en 2020, esto supone algo más de 6.000 dólares de ingresos anuales totales). Los adultos sin discapacidad y sin hijos a cargo no pueden optar a Medicaid en Georgia, independientemente de lo bajos que sean sus ingresos. El programa Georgia Pathways ampliará la cobertura tanto a los padres como a los no padres con ingresos familiares por debajo del nivel de pobreza, siempre que cumplan con las distintas disposiciones (requisito de trabajo, primas, etc.) del programa.

El estado estima que unas 25.000 personas obtendrían cobertura en el primer año, y que la inscripción crecería hasta más de 52.000 personas para el quinto año del programa. Sin embargo, cabe destacar que la Kaiser Family Foundation estima que hay 267.000 personas en Georgia que están en la brecha de cobertura de Medicaid, lo que significa que sus ingresos familiares están por debajo del nivel de pobreza (por lo que no son elegibles para los subsidios en el intercambio) y sin embargo no son elegibles para Medicaid bajo las reglas actuales del estado. Presumiblemente, se espera que la mayoría de estas personas no cumplan con las primas y/o el requisito de trabajo.

También es digno de mención que si Georgia fuera a ampliar completamente Medicaid como se pide en la ACA, el estado estaría garantizado para recibir el 90 por ciento de la financiación federal (es decir, no es necesaria la aprobación de la exención), y se estima que entre 400.000 y 500.000 personas obtendrían cobertura. En cambio, el estado está avanzando con un plan que sólo cubrirá a una parte de esas personas, y está perdiendo la mayor financiación federal que se proporcionaría si ampliara totalmente Medicaid. También es probable que el requisito de trabajo se enfrente a los mismos desafíos legales que han obstaculizado programas similares en otros estados.

La historia de Georgia con la expansión de Medicaid

A partir de mayo de 2020, el 23 por ciento de los residentes de Georgia no tenían seguro – el estado tiene la cuarta tasa más alta de no asegurados en los EE.S. Georgia está dejando miles de millones de dólares sobre la mesa y casi medio millón de personas sin cobertura de Medicaid al dejar pasar la financiación federal para ampliar Medicaid.

Dos leyes diseñadas para dificultar la expansión fueron promulgadas durante la sesión legislativa de 2014. La HB 990 prohíbe la expansión de Medicaid sin la aprobación legislativa (la legislación de 2019 que desencadenó la propuesta de Georgia Pathways permite expresamente la expansión de Medicaid para aquellos que ganan hasta el nivel de pobreza), mientras que la HB 943 prohíbe a los empleados estatales y locales abogar por la expansión de Medicaid.

Para la primavera de 2016, la expansión de Medicaid comenzó a parecer al alcance de la mano en Georgia, impulsada en parte por el apoyo de los hospitales que se enfrentan a graves problemas financieros. El estado ha aumentado las tasas de reembolso de Medicaid para los proveedores, incluidos los gineco-obstetras del estado, en un esfuerzo por mantener a los proveedores solventes y capaces de aceptar pacientes de Medicaid. Y los legisladores republicanos comenzaron a indicar que podrían estar abiertos a una versión privatizada de la expansión de Medicaid, como el modelo utilizado en Arkansas.

Aunque el entonces gobernador Nathan Deal se ha opuesto durante mucho tiempo a la expansión de Medicaid, comenzó a expresar su voluntad de considerar una versión modificada de la expansión, al igual que más legisladores republicanos en Georgia. En junio de 2016, hablando de la posibilidad de la expansión de Medicaid durante la sesión legislativa de 2017, Deal dijo «Todavía tengo las mismas preocupaciones. Y no verás a nadie abogando por una expansión de Medicaid al por mayor. Pero sí creo que habrá variaciones que se discutirán, y estoy deseando hablar con los miembros de la Asamblea General.»

Sin embargo, no hubo un progreso real en la expansión de Medicaid en Georgia hasta que se anunció la propuesta de expansión parcial en 2019. El gobernador Brian Kemp, que asumió el cargo en 2019, se ha opuesto firmemente a la expansión total de Medicaid, aunque considera que el programa Georgia Pathways es un compromiso conservador destinado a ayudar a las personas que trabajan pero no pueden pagar la cobertura médica.

Con el telón de fondo de Covid-19, los demócratas de Georgia renovaron los pedidos de expansión de Medicaid durante la sesión legislativa de 2020. Incluso sin la expansión del programa bajo las disposiciones de la ACA, la inscripción de Medicaid en Georgia creció sustancialmente en 2020 con las pérdidas de empleo significativas relacionadas con Covid-19 que redujeron los ingresos de los hogares, lo que a su vez hizo que más personas fueran elegibles para Medicaid de Georgia bajo los criterios de inscripción existentes.

¿Quién es elegible para Medicaid en Georgia?

A partir de abril de 2020, los criterios de inscripción en Medicaid de Georgia se establecen en los siguientes niveles para los adultos sin discapacidad:

• Niños de hasta 1 año con ingresos familiares de hasta el 205 por ciento del FPL
• Niños de 1 a 5 años con ingresos familiares de hasta el 149 por ciento del FPL
• Niños de 6-18 años con ingresos familiares hasta el 133 por ciento del FPL
• Mujeres embarazadas con ingresos familiares hasta el 220 por ciento del FPL
• Padres de hijos menores con ingresos familiares hasta el 35 por ciento del FPL

¿Cómo proporciona Medicaid ayuda financiera a los beneficiarios de Medicare en Georgia?

Muchos beneficiarios de Medicare reciben asistencia de Medicaid con las primas de Medicare, los costos de los medicamentos recetados y los gastos no cubiertos por Medicare – incluyendo el cuidado a largo plazo.

Nuestra guía de asistencia financiera para los inscritos en Medicare en Georgia incluye descripciones generales de estos programas, incluyendo los beneficios de Medicaid para hogares de ancianos, la Ayuda Adicional y las pautas de elegibilidad para la asistencia.

¿Cómo me inscribo en Medicaid en Georgia?

Hay varias formas de solicitar Medicaid en Georgia:

• Completar una solicitud en línea en Georgia Gateway o www.healthcare.gov.
• Llamar a la línea de información de la División de Servicios para Familias y Niños (DFCS) al 1-877-423-4746. Se le dirigirá a una oficina local que pueda ayudarle.
• Complete una solicitud en papel. Póngase en contacto con la oficina del condado del DFCS y pídales que le envíen una solicitud por correo. Puede devolverla por correo, fax o en persona.

Historia de Medicaid en Georgia

La legislación federal que autoriza Medicaid fue promulgada en 1965, y Georgia implementó su programa en octubre de 1967. El programa Medicaid de Georgia está gestionado por el Departamento de Salud Comunitaria de Georgia (DCH).

Una de las principales tendencias de los programas estatales de Medicaid ha sido el paso de los acuerdos de pago por servicio a los de atención gestionada. En el sistema de pago por servicio, el médico, el hospital o la clínica reciben un reembolso por cada visita, prueba o procedimiento realizado. En la atención gestionada, el proveedor de atención sanitaria recibe una tarifa fija cada mes por cada persona cubierta, independientemente de los servicios reales prestados.

Medicaid de Georgia adoptó por primera vez la atención gestionada en 1993 y realizó la transición a un sistema de atención gestionada de Medicaid a nivel estatal llamado Georgia Families en 2006. Casi todos los beneficiarios de Medicaid -incluidos los adultos y niños con bajos ingresos, los niños en régimen de acogida y las mujeres embarazadas- deben inscribirse en Georgia Families. Sin embargo, las personas con discapacidades o necesidades de atención a largo plazo no reciben servicios a través de Georgia Families.

A pesar de que Georgia no ha ampliado Medicaid, la inscripción en Medicaid/CHIP en Georgia ha crecido alrededor del 18% desde finales de 2013. La inscripción era de 1,535,090 en septiembre de 2013. En julio de 2019, la inscripción había crecido a 1.808.764. Los nuevos inscritos son todos elegibles en base a las pautas de elegibilidad existentes en Georgia, pero la inscripción aún ha aumentado de manera bastante significativa, debido en gran parte a los esfuerzos de alcance e inscripción de los Navegadores y asistentes de inscripción, y el marketing asociado con los intercambios de la ACA.

Según los CMS, casi 1,7 millones de personas están inscritas en Georgia Medicaid a partir de mayo de 2020. La elegibilidad y la inscripción en Georgia Medicaid han crecido rápidamente en 2020 impulsada por la pandemia de Covid-19.