Hallazgos prenatales por imagen en el síndrome de Down
El síndrome de Down, también llamado trisomía 21, es un trastorno congénito causado por la presencia de un cromosoma 21 adicional. La frecuencia es de aproximadamente 1 por cada 800 nacidos vivos, y cada año nacen unos 6000 niños con síndrome de Down. Aunque la presentación clínica del síndrome de Down puede variar, se asocia a una serie de trastornos importantes, como problemas de aprendizaje, defectos cardíacos congénitos, atresia duodenal (es decir, una parte del intestino delgado no se desarrolla), convulsiones, leucemia infantil y enfermedad de Alzheimer de inicio temprano. Aproximadamente el 50% de los niños con síndrome de Down nacen con un defecto cardíaco, casi siempre un orificio entre los lados del corazón. Además, la enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito agónico), que puede causar obstrucción intestinal, se da con más frecuencia en los niños con síndrome de Down que en otros niños.
El diagnóstico del síndrome de Down se basa en el cariotipo fetal analizado predominantemente en las células fetales del líquido amniótico muestreado mediante amniocentesis o muestra de vellosidades crónicas (CVS). Las pruebas diagnósticas son invasivas y requieren muchos recursos, y dado que se invade la unidad feto-placentaria, estas pruebas plantean riesgos de dolor, infección, hemorragia, cicatrización fetal y pérdida fetal. Debido al riesgo de pérdida fetal inherente a estas técnicas invasivas, no se ofrecen de forma rutinaria a todas las mujeres. El cribado consiste en seleccionar a las pacientes con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas para las que se considera la realización de pruebas diagnósticas.
Las pruebas de cribado son estudios no invasivos y generalmente indoloros que se realizan para estimar el riesgo de que un feto tenga síndrome de Down. Estas pruebas no dan una respuesta definitiva sobre si un bebé tiene síndrome de Down, pero se utilizan para ayudar a los padres y a los médicos a decidir si las pruebas de diagnóstico están justificadas.
Las pruebas radiológicas de cribado incluyen la prueba de translucencia nucal y la ecografía detallada. Las intervenciones transabdominales o transvaginales guiadas por ecografía incluyen la amniocentesis con muestreo de vellosidades coriónicas (CVS), el muestreo percutáneo de sangre umbilical (PUBS) y la interrupción del embarazo.
Otras condiciones que deben considerarse son la trisomía 18; el síndrome de trisomía G; el cromosoma 49,XXXXY y otros cromosomas X múltiples de alto orden; el síndrome de Zellweger; el síndrome del cromosoma 21, mosaico 21; y el síndrome del cromosoma 21, translocación 21. Si las pruebas diagnósticas dan resultados positivos y los padres deciden continuar con el embarazo, debe realizarse una ecocardiografía fetal a las 20 semanas de gestación para detectar malformaciones cardíacas graves. La ecografía debe realizarse a las 28-32 semanas de gestación.
Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, se debe ofrecer a todas las mujeres la detección de aneuploidías antes de las 20 semanas de gestación, y todas las embarazadas, independientemente de su edad, deben tener la opción de someterse a pruebas diagnósticas.
Ultrasonografía
La ultrasonografía es la modalidad de imagen pilar del cribado prenatal y del diagnóstico del síndrome de Down, y a menudo se utiliza en combinación con pruebas bioquímicas. La ecografía del segundo trimestre ayuda a detectar entre el 60 y el 91% de los casos de síndrome de Down, dependiendo de los criterios utilizados. La adición de imágenes Doppler en color a la ecografía en escala de grises aumenta la sensibilidad para la detección de malformaciones cardíacas, entre las que se incluyen la comunicación auriculoventricular (AVSD), las anomalías del tracto de salida, la regurgitación mitral y tricuspídea y la desproporción derecha-izquierda de la cámara cardíaca.
Los marcadores ultrasonográficos incluyen el grosor del pliegue nucal, las anomalías cardíacas, la atresia duodenal, el acortamiento del fémur, el acortamiento del húmero, la pielectasia renal, la ausencia del hueso nasal, un intestino hiperecogénico y un quiste del plexo coroideo. También se ha identificado un foco ecogénico intracardíaco como marcador blando. Ninguno de estos marcadores es específico y se han notificado tasas de falsos positivos.
Se han estudiado las anomalías estructurales, las anomalías cardíacas, un pliegue nucal de 6 mm o más de grosor, la ecogenicidad intestinal, los quistes del plexo coroideo y la pielectasia renal. A excepción de la ecogenicidad intestinal y los quistes del plexo coroideo, se ha comprobado que los marcadores ecográficos son más frecuentes en los fetos con trisomía 21 que en los euploides. Las anomalías cardíacas, otras anomalías estructurales y un pliegue nucal de 6 mm o más de grosor fueron predictores independientes de la trisomía 21.
La evidencia sugiere que la combinación cuidadosa de una ecografía no invasiva realizada con precisión y un análisis de sangre materna, eventualmente seguido de una reacción en cadena de la polimerasa fluorescente cuantitativa (QF-PCR), debería reducir la necesidad de un análisis cromosómico convencional, que requiere relativamente mucho tiempo.
Una revisión de la base de datos Cochrane evaluó 22 estudios y un total de 32 combinaciones de pruebas formadas por 8 pruebas diferentes y la edad materna. Las 8 pruebas incluían la translucencia nucal (TN) del primer trimestre y los marcadores séricos AFP, uE3, hCG total, βhCG libre, inhibina A, PAPP-A y ADAM 12. Una estrategia de prueba que incluía la edad materna y una combinación de TN y PAPP-A en el primer trimestre y hCG total, uE3, AFP e inhibina A en el segundo trimestre superó a otras combinaciones de pruebas. Otro metaanálisis de pruebas de cribado ecográfico del primer trimestre investigó 11 marcadores ecográficos y 12 marcadores séricos y descubrió que las estrategias de pruebas que combinaban marcadores ecográficos con marcadores séricos (especialmente PAPP-A y βhCG libre) y la edad materna proporcionaban mejores resultados que las que consistían sólo en marcadores ecográficos (con o sin edad materna), excepto el hueso nasal.
El índice de puntuación del ultrasonograma genético
En una propuesta de sistema de puntuación para la detección del síndrome de Down, la importancia de la agrupación de los marcadores constituye la base del índice de puntuación, de manera que a los marcadores individuales se les asignan valores de puntos en función de su sensibilidad y especificidad en la detección del síndrome de Down. Los puntos adquiridos por cada feto se tabulan en una puntuación final. Un estudio propuso el siguiente sistema de puntuación: pliegue nucal = 2; defecto estructural importante = 2; y fémur corto, húmero corto y pielectasia = 1 cada uno. Al seleccionar los fetos con una puntuación de 2 o más, se identificaron 26/32 (81%) fetos con síndrome de Down, 9/9 (100%) fetos con trisomía 18 y 2/2 (100%) fetos con trisomía 13, pero sólo se identificaron 26/588 (4,4%) fetos normales con este sistema de puntuación. Para un grupo de riesgo de 1/250, el uso de la puntuación ultrasonográfica de 2 dio como resultado un valor predictivo positivo del 6,87% para el síndrome de Down y del 7,25% para las tres trisomías.
Limitaciones de las técnicas
El cribado combinado del primer trimestre a las 11 semanas de gestación para el síndrome de Down es mejor que el cribado cuádruple del segundo trimestre. Sin embargo, a las 13 semanas, los resultados son similares a los del cribado cuádruple del segundo trimestre. Las tasas de detección del síndrome de Down son elevadas tanto con el cribado secuencial y escalonado como con el cribado totalmente integrado, con bajas tasas de falsos positivos.
La elección de la estrategia de cribado debe realizarse entre la prueba integrada, la prueba combinada del primer trimestre, la prueba cuádruple y la medición de la translucencia nucal, dependiendo de cuánto estén dispuestos a pagar los proveedores de servicios, del presupuesto total disponible y de los valores de seguridad. El cribado basado en la edad materna, la prueba doble del segundo trimestre y la prueba de suero del primer trimestre son menos eficaces, menos seguros y más costosos que la prueba integrada, la prueba combinada del primer trimestre, la prueba cuádruple y la medición de la translucencia nucal.
Un estudio demostró que el cribado de suero integrado era la estrategia de cribado más rentable para el síndrome de Down. Se comprobó que el cribado combinado del primer trimestre era la estrategia más rentable si el coste de la translucencia nucal era inferior a 57 dólares o si se incluía una ecografía genética en las estrategias del segundo trimestre.
(La imagen de abajo es la de un feto con síndrome de Down.)
La ecografía prenatal en un feto de 21 semanas y 1 día de gestación muestra un acortamiento de la longitud del fémur de 27 mm. Esto indica un déficit de 3 semanas en la gestación estimada según la longitud del fémur.
Prueba de translucencia nucal
La prueba de translucencia nucal (TN) se realiza entre las semanas 11 y 14 de embarazo y consiste en el uso de ultrasonografía para medir el espacio libre en los pliegues de tejido detrás del cuello del feto en desarrollo. En los fetos con síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas, el líquido tiende a acumularse en este lugar, lo que hace que el espacio parezca más grande. El aumento de la translucencia nucal se refiere a una medida superior a 3 mm. Este hallazgo no significa que el feto tenga una anomalía cromosómica, sino que indica que los riesgos de algunos trastornos genéticos y defectos de nacimiento, incluido el síndrome de Down, están aumentados. Esta medición, junto con la edad de la madre y la edad gestacional del feto, puede utilizarse para calcular las probabilidades de que el feto tenga síndrome de Down. Con la prueba de translucencia nucal, el síndrome de Down se detecta correctamente en aproximadamente el 80% de los casos. Cuando se realiza con un análisis de sangre materna, su precisión puede mejorar.
(Ver las imágenes de abajo.)
La ecografía prenatal axial de una cabeza fetal demuestra el engrosamiento y la translucidez nucal (flecha).
La ecografía prenatal longitudinal muestra un engrosamiento nucal (flecha).