MEDSAFE
Publicado: Mayo de 2008
Leflunomida – Actualización de la toxicidad grave
Actualización de Prescriptores 29(1): 13-14
Mayo de 2008
Ruth Savage, Asesora Médica Senior, Centro de Farmacovigilancia de Nueva Zelanda, Dunedin
La leflunomida es un eficaz medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD). Sin embargo, puede causar graves efectos adversos hepáticos, hematológicos, respiratorios y dermatológicos. La leflunomida es un potente inmunosupresor que reduce la resistencia a la infección que, cuando se produce, puede ser grave y diseminada. También se ha notificado la reactivación de la tuberculosis. Hay pruebas de que la leflunomida provoca una neuropatía periférica, y los síntomas que presenta pueden simular una vasculitis reumatoide. Hay pruebas emergentes de una mayor probabilidad de pancitopenia, neumonitis y hepatotoxicidad cuando se prescribe leflunomida con metotrexato; estas reacciones también se han notificado en pacientes que toman leflunomida sola.
Infección grave y reactivación de la tuberculosis
Las notificaciones al CARM y los informes de casos publicados incluyen infección oportunista, neumonía, sepsis, otras infecciones graves y reactivación de la tuberculosis atribuidas a leflunomida.1,2 En muchos de los informes del CARM, los pacientes también tomaban otros DMARD, corticosteroides o inhibidores del TNF alfa3 que, además de la propia artritis reumatoide grave, también pueden reducir la resistencia a la infección.1,2 Es importante que la infección se diagnostique y se trate rápidamente en los pacientes que toman leflunomida, ya que es un potente inmunosupresor; y la infección puede llegar a ser grave y difícil de controlar.1,2
La neuropatía periférica se presenta con cambios sensoriales
En una serie de casos publicada en Australia, la leflunomida fue el único medicamento sospechoso en los 24 informes de neuropatía periférica.4 El inicio se describió como insidioso, generalmente con cambios sensoriales – un cuadro clínico que podría confundirse con la vasculitis reumatoide. Seis pacientes mejoraron con la retirada de la prueba, tres tras el lavado con colestiramina. Varios no habían mejorado en el momento de la notificación. Es importante tener en cuenta que los cambios sensoriales periféricos pueden representar una reacción potencialmente reversible a la leflunomida.
Pancytopenia, neumonitis y hepatotoxicidad con el tratamiento combinado
El uso de una combinación de metotrexato y leflunomida ha demostrado ser eficaz en algunos pacientes con artritis reumatoide.5 Se sabe que el metotrexato, al igual que la leflunomida, es hepatotóxico; y es una causa reconocida de pancitopenia y neumonitis. La combinación parece aumentar la probabilidad de que se produzcan estas toxicidades.
En un estudio de 30 pacientes que tomaban metotrexato y leflunomida en combinación, cinco pacientes (17%) desarrollaron un aumento de las transaminasas hepáticas hasta más de 3 veces el límite superior de la normalidad, una incidencia mayor que la observada habitualmente con cualquiera de los dos medicamentos por separado.1,2
La co-prescripción de metotrexato se ha observado en 9 de los 11 (82%) informes australianos6 y en los dos informes neozelandeses de pancitopenia atribuida a leflunomida. Por el contrario, sólo se ha registrado prescripción conjunta de metotrexato en el 32% de las notificaciones de reacciones adversas a la leflunomida en la base de datos australiana, y en el 38% en la base de datos de la CARM. Las estimaciones de la incidencia de pancitopenia fueron de aproximadamente 1 de cada 4.000 en el caso de la monoterapia con leflunomida, y de 1 de cada 700 en el caso de leflunomida con metotrexato.6
Un patrón similar se observó en las bases de datos de Nueva Zelanda y Australia en 12 notificaciones de neumonitis asociada a leflunomida, una forma de enfermedad pulmonar intersticial que puede ser rápidamente progresiva y mortal. Nueve de estos 12 pacientes (75%) tomaban también metotrexato.7
Se recomienda precaución siempre que se prescriba leflunomida con otros medicamentos conocidos por ser hemotóxicos o hepatotóxicos.1,2
Información adicional
Los detalles de las reacciones descritas, así como otras reacciones adversas graves de leflunomida, los consejos de monitorización y los procedimientos de lavado de colestiramina pueden encontrarse en números anteriores de Prescriber Update,8-9 y en las fichas técnicas de los productos de leflunomida.1,2
Intereses concurrentes (autor): ninguno declarado.
- Sanofi-aventis New Zealand Limited. Ficha técnica de Arava (leflunomida). 3 de julio de 2007. www.medsafe.govt.nz/profs/datasheet/a/aravatab.htm
- Savage R. Inhibidores del factor de necrosis tumoral: reconocer y tratar la infección con prontitud. Prescriber Update 2008;29(1):5-6.
- Comité Asesor de Reacciones Adversas a Medicamentos de Australia (ADRAC). Leflunomida y neuropatía periférica. Aust Adverse Drug React Bull 2006;25(5):18-19.www.tga.gov.au/adr/aadrb/aadr0610.htm
- Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW, et al. Tratamiento concomitante con leflunomida en pacientes con artritis reumatoide activa a pesar de una dosis estable de metotrexato: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Ann Intern Med 2002;137:726-733.
- McEwen J, Purcell PM, Hill RL, et al. La incidencia de pancitopenia en pacientes que toman leflunomida sola o con metotrexato. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2007;16:65-73.
- Savage RL, Highton J, Boyd IW, et al. Neumonitis asociada a leflunomida: un perfil de los informes de Nueva Zelanda y Australia.Internal Medicine Journal 2006;36(3):162-165.
- Equipo editorial de MedSafe. Leflunomida: efectos adversos multisistémicos graves. Prescriber Update2004;25(1):2-3.
- Savage R. Leflunomida y neumonitis. Prescriber Update2006;27(1):7-8.
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