MEDSAFE
P>Publicado: Maio 2008
Leflunomida – Actualização sobre Toxicidade Grave
Actualização de PRescriber 29(1): 13-14
Maio de 2008
p>Ruth Savage, Senior Medical Assessor, Centro de Farmacovigilância da Nova Zelândia, Dunedin p>Leflunomida é uma droga anti-reumática modificadora eficaz (DMARD). Contudo, pode causar graves efeitos hepáticos, hematológicos, respiratórios, e dermatológicos adversos. A leflunomida é um potente imunossupressor, reduzindo a resistência à infecção que, quando ocorre, pode ser grave e disseminada. A reactivação da tuberculose também tem sido relatada. Há evidências de que a leflunomida causa neuropatia periférica, e apresentar sintomas pode imitar a vasculite reumatóide. Há provas emergentes de uma maior probabilidade de pancitopenia, pneumonia e hepatotoxicidade ocorrerem quando a leflunomida é prescrita com metotrexato; estas reacções também têm sido relatadas em doentes que tomam a leflunomida sozinhos.
Infecção grave e reactivação da tuberculose
Relatórios à CARM e relatórios de casos publicados incluem infecção oportunista, pneumonia, sepsis, outras infecções graves, e reactivação da tuberculose atribuída à leflunomida.1,2 Em muitos dos relatórios CARM, os doentes estavam também a tomar outros DMARD, corticosteróides ou inibidores alfa TNF3 que, bem como a própria artrite reumatóide grave, podem também reduzir a resistência à infecção.1,2 É importante que a infecção seja diagnosticada e tratada rapidamente nos doentes que tomam leflunomida, uma vez que é um potente imunossupressor; e a infecção pode tornar-se grave e difícil de controlar.1,2
Neuropatia periférica apresenta-se com alterações sensoriais
Numa série de casos publicada da Austrália, a leflunomida foi o único medicamento suspeito nos 24 relatórios de neuropatia periférica.4 Onset foi descrito como insidioso, geralmente com alterações sensoriais – um quadro clínico que podia ser confundido com vasculite reumatóide. Seis pacientes melhoraram no dechallenge, três após a lavagem com colestiramina. Vários não tinham melhorado na altura da notificação. É importante estar ciente de que as alterações sensoriais periféricas podem representar uma reacção potencialmente reversível à leflunomida.
Pancytopenia, pneumonite e hepatotoxicidade com terapia combinada
Utilizar uma combinação de metotrexato e leflunomida provou ser eficaz em alguns pacientes com artrite reumatóide.5 O metotrexato, tal como a leflunomida, é conhecido por ser hepatotóxico; e é uma causa reconhecida de pancitopenia e pneumonite. A combinação parece aumentar a probabilidade de ocorrência destas toxinas.
Num estudo de 30 pacientes que tomaram metotrexato e leflunomida em combinação, cinco pacientes (17%) desenvolveram um aumento das transaminases hepáticas para mais de 3 vezes o limite superior do normal – uma incidência maior do que a normalmente observada apenas com qualquer dos medicamentos.1,2
Co-prescrição de metotrexato foi observada em 9 dos 11 (82%) relatórios australianos6 e em ambos os relatórios neozelandeses de pancitopenia atribuída à leflunomida. Em contraste, houve co-prescrição de metotrexato em apenas 32% de todos os relatórios de reacções adversas à leflunomida na base de dados australiana, e 38% na base de dados CARM. Estimativas da incidência de pancitopenia foram aproximadamente 1 em 4000 para monoterapia com leflunomida, e 1 em 700 para leflunomida com metotrexato.6
Um padrão semelhante foi observado nas bases de dados da Nova Zelândia e da Austrália em 12 relatórios de pneumonite associada à leflunomida, uma forma de doença pulmonar intersticial que pode ser rapidamente progressiva e fatal. Nove destes 12 doentes (75%) também estavam a tomar metotrexato.7
Acautela é aconselhada sempre que a leflunomida é prescrita com outros medicamentos conhecidos como hemo- ou hepatotóxicos.1,2
Outras informações
Detalhes das reacções descritas, bem como outras reacções adversas graves de leflunomida, conselhos de monitorização, e procedimentos de lavagem com colestiramina podem ser encontrados em edições anteriores de Prescriber Update,8-9 e nas fichas de produto para leflunomida.1,2
Interesses concorrentes (autor): nenhum declarado.
- Sanofi-aventis New Zealand Limited. Ficha de dados de Arava (leflunomida). 3 de Julho de 2007. www.medsafe.govt.nz/profs/datasheet/a/aravatab.htm
li>Savage R. Inibidores do factor de necrose tumoral: reconhecer e tratar a infecção prontamente. Prescriber Update 2008;29(1):5-6.li>Australian Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC). Leflunomida e neuropatia periférica. Aust Adverse Drug React Bull 2006;25(5):18-19.www.tga.gov.au/adr/aadrb/aadr0610.htm li>Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW, et al. Terapia concomitante com leflunomida em pacientes com artrite reumatóide activa apesar da dose estável de metotrexato: um ensaio aleatório duplo-cego, controlado por placebo. Ann Intern Med 2002;137:726-733. li>McEwen J, Purcell PM, Hill RL, et al. A incidência de pancitopenia em doentes que tomam leflunomida sozinhos ou com metotrexato. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2007;16:65-73. Savage RL, Highton J, Boyd IW, et al. Pneumonite associada à leflunomida: um perfil da Nova Zelândia e relatórios australianos.Internal Medicine Journal 2006;36(3):162-165. Medsafe Editorial Team. Leflunomida: graves efeitos adversos multi-sistemas. Prescriber Update2004;25(1):2-3. li>Savage R. Leflunomide e pneumonite. Prescriber Update2006;27(1):7-8.