Placenta y problemas placentarios

La placenta normal

La placenta se encarga del intercambio de nutrientes, oxígeno y productos de desecho entre la madre y el feto, además de ser un órgano endocrino para la síntesis de hormonas y neurotransmisores y una barrera contra las toxinas y las infecciones. Procede tanto del tejido materno como del fetal, y aproximadamente una quinta parte procede del tejido fetal a término. Comprende un gran número de unidades funcionales llamadas vellosidades, que son terminales ramificadas de la circulación fetal, lo que permite la transferencia de productos metabólicos.

A término, la placenta normal:

• Es de color azul-rojo y de forma discoide.
• Tiene unos 22 cm de diámetro.
• Tiene un grosor de 2,5 cm en el centro.
• Pesa, de media, 450 g, pero el peso se verá afectado por el momento y el lugar en que se haya pinzado el cordón.
• Tiene una superficie materna dividida en lóbulos o cotiledones con surcos o hendiduras irregulares.
• Tiene una superficie fetal lisa, brillante y translúcida, la placa coriónica, cubierta de membrana amniótica.
• Tiene una placa basal que es la superficie materna y se crea en la separación de la placenta de la pared uterina en el parto.

El cordón umbilical normal:

• Tiene una longitud de 51-60 cm y un diámetro de 2-2,5 cm.
• Debe tener abundante gelatina de Wharton sin nudos verdaderos.
• Contiene dos arterias umbilicales y una vena umbilical.
• Puede surgir de cualquier punto de la superficie fetal de la placenta; normalmente surge en el centro o justo fuera del centro.
• Tiene una longitud no asociada a la talla, el peso o el sexo del bebé.

Anomalías de forma, tamaño, superficies y función

Circunvalación

• En aproximadamente el 1% de los casos, hay una pequeña zona coriónica central dentro de un anillo grueso de membranas más pálido en el lado fetal de la placenta.
• Esto se asocia con una mayor tasa de hemorragias anteparto, prematuridad, desprendimiento, multiparidad y muerte perinatal.

Lóbulo subcentrado

• Son lóbulos accesorios que se desarrollan en la membrana a cierta distancia de la periferia de la placenta principal.
• Se presenta en el 1,7% de los embarazos, dos tercios de los cuales también tienen una inserción velamentosa del cordón umbilical (ver en «Anomalías del cordón», más adelante).
• Los grandes vasos desgarrados dentro de las membranas fetales pero más allá del borde de la placenta expulsada son indicativos de un lóbulo no expulsado y el útero debe ser explorado más a fondo para su recuperación.
• Los lóbulos subcentrados se asocian con la retención de placenta y un mayor riesgo de infección y hemorragia posparto. Parecen estar asociados con el aumento de la edad materna y son más frecuentes en las mujeres que han recibido fecundación in vitro (FIV).

Placenta bipartita

Es poco frecuente:

• La placenta aparece como una estructura bilobulada unida por los vasos principales y las membranas.
• Si se retiene después del parto, puede causar hemorragias y complicaciones sépticas.

Placenta membranácea

• La falta de atrofia del corion durante el desarrollo de la placenta hace que los cotiledones placentarios formen una envoltura alrededor de la mayor parte de la pared uterina.
• Se asocia a hemorragias preparto y posparto, así como a retención de placenta.

Placenta en el embarazo múltiple

• Los gemelos tienen dos placentas distintas o una placenta fusionada, pero siempre hay dos coriones y amnios distintos.
• En el caso de los gemelos idénticos, la situación depende del momento en que se produzca la división del óvulo fecundado: pueden tener dos placentas y conjuntos de membranas distintos o muchos tipos de fusión diferentes con posible intercambio de suministro de sangre.

Lesiones patológicas

• Las lesiones de la placenta que son consistentes con la infraperfusión vascular materna se asocian de forma consistente con la mortinatalidad y la mortalidad neonatal. En los niños supervivientes existe una asociación significativa con el deterioro neurológico.
• Las lesiones vasculares obstructivas (vasculopatía trombótica fetal) están fuertemente asociadas con la morbilidad neonatal, incluyendo la enterocolitis necrotizante y las anomalías cardíacas fetales.
• La infección uterina ascendente (síndrome de infección amniótica) también está fuertemente asociada con la morbilidad neonatal.
• Se recomienda que los pediatras accedan a los resultados del examen histológico de la placenta, ya que esto puede ayudar a explicar los malos resultados neonatales y puede tener implicaciones para el tratamiento.

Anomalías del apego

Las anomalías del apego placenta previa y placenta retenida se tratan en detalle en sus artículos separados Placenta previa y Placenta retenida.

Placenta acreta

Se trata de condiciones en las que la placenta está morbosamente adherida a la pared uterina en un grado creciente:

• Placenta acreta: las vellosidades coriónicas penetran en la decidua basal para adherirse al miometrio.
• Placenta increta: las vellosidades penetran profundamente en el miometrio.
• Placenta percreta: las vellosidades atraviesan el miometrio hacia el peritoneo.

Para simplificar, todos ellos se denominan generalmente placenta acreta:

• La incidencia es de aproximadamente 1/2.500 partos.
• Todos ellos se asocian con retención de placenta que requiere manejo quirúrgico y tienen un alto riesgo de hemorragia masiva posparto.
• Puede ser parcial con algunas partes de la placenta no afectadas
• Se asocia con el parto prematuro: El 40% de las mujeres dan a luz antes de las 38 semanas de gestación; la cesárea debe planificarse para las 36-37 semanas.

Factores de riesgo

• Cesárea previa:
• 0,24% de riesgo si no hay cesárea previa.
• 0.31% de riesgo si hay una cesárea previa, que se eleva al 6,74% si hay cinco cesáreas previas.
• Placenta previa.
• Edad materna avanzada.

Se cree que la incidencia de la placenta accreta está aumentando debido al incremento de los partos por cesárea.

Manejo
Las mujeres que han tenido una cesárea previa y que también tienen placenta previa o una placenta anterior subyacente a la antigua cicatriz de la cesárea a las 32 semanas de gestación, tienen un mayor riesgo de sufrir placenta accreta y deben ser tratadas como si tuvieran placenta accreta: véase el artículo separado sobre la placenta previa para conocer los detalles del «paquete de cuidados».

NB: los intentos repetidos de extraer una placenta acreta manualmente producen una hemorragia masiva que requiere una histerectomía de emergencia en el 100% de los casos. Se deja en su lugar y se sigue un manejo conservador o se realiza una histerectomía inmediata.

Manejo conservador

• La placenta se deja en su lugar con o sin embolización terapéutica de la arteria uterina, ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca interna o terapia con metotrexato.
• Si va seguida de una histerectomía electiva, ésta se asocia con menos pérdida de sangre que la histerectomía en el momento de la cesárea.
• Puede aplicarse cuando la preservación de la fertilidad es primordial.
• Puede complicarse con una hemorragia tardía, sepsis y la necesidad final de una histerectomía.

Desprendimiento de la placenta

El desprendimiento es la separación prematura de una placenta normalmente colocada antes del parto del feto, con acumulación de sangre entre la placenta y el útero. Es una de las dos causas más importantes de hemorragia anteparto (la otra es la placenta previa), y representa el 30% de todos los casos de hemorragia anteparto.

• Es una causa importante de mortalidad perinatal: en un estudio de 7,5 millones de nacimientos únicos en EE.UU., la tasa de mortalidad perinatal fue del 11,9% con desprendimiento, en comparación con el 0,8% entre todos los demás nacimientos.
• Se estima que se produce en 6,5 embarazos por cada 1.000 nacimientos.
• Su efecto sobre el feto depende de su gravedad y de la edad gestacional en la que se produce
• Su efecto sobre la madre depende de su gravedad.
• La causa del desprendimiento de la placenta es desconocida.

Hay dos formas principales:

• Oculto (20% de los casos) – donde la hemorragia está confinada dentro de la cavidad uterina y es la forma más grave. La cantidad de sangre perdida se subestima fácilmente.
• Revelada (80%) – donde la sangre drena a través del cuello uterino, normalmente con un desprendimiento incompleto de la placenta y menos problemas asociados.

La hemorragia marginal se produce con una hemorragia indolora y un coágulo localizado a lo largo del margen de la placenta sin distorsión de su forma. Suele deberse a la rotura de un seno marginal. Las mujeres deben ser ingresadas para su observación y monitorización fetal.

Factores de riesgo
Existen factores reconocidos que aumentan el riesgo – estos incluyen:

• Un desprendimiento previo conlleva el mayor riesgo de desprendimiento en el embarazo actual.
• Embarazo múltiple: dos veces más frecuente en un embarazo gemelar que en uno único.
• Traumatismos:
• Accidente de tráfico.
• Violencia doméstica.
• Iatrogenia – por ejemplo, versión cefálica externa.
• Amenaza de aborto espontáneo en una etapa anterior del embarazo actual.
• Preeclampsia.
• Hipertensión.
• Multiparidad.
• Cesárea previa.
• Presentaciones sin vértice.
• Fumar.
• Uso de cocaína o anfetamina durante el embarazo.
• Trombofilia.
• Infecciones intrauterinas.
• Polihidramnios.

El aborto es una emergencia obstétrica súbita e inesperada que suele ocurrir en embarazos sin factores de riesgo, por lo que no se puede predecir en la mayoría de los casos.

Presentación
Puede presentarse con sangrado vaginal, dolor abdominal (generalmente continuo), contracciones uterinas, shock o sufrimiento fetal.

Diagnóstico
La abrupción es un diagnóstico clínico que no dispone de pruebas diagnósticas sensibles o fiables.

• Un útero tenso y sensible con una sensación «leñosa» en la exploración abdominal sugiere una abrupción significativa.
• La ecografía no es fiable para identificar la abrupción, ya que el coágulo de sangre no se distingue fácilmente de la placenta. Sin embargo, si la ecografía sugiere un desprendimiento, la probabilidad de que se trate de un desprendimiento es alta.
• La hipoxia fetal debida a un desprendimiento provocará anomalías en la frecuencia cardíaca que se observan en la cardiotocografía (CTG).
• El recuento de plaquetas, si es bajo, puede sugerir un desprendimiento significativo. Debe comprobarse el análisis de coagulación, ya que la coagulopatía es común y debe preverse.
• Dependiendo del grado de desprendimiento y de la cantidad de pérdida de sangre, la madre puede estar colapsada y el feto hipóxico o ya muerto.
• Nota: la presión arterial puede ser normal, incluso con una hemorragia masiva, ya que las mujeres sanas y en buen estado físico pueden tolerar una pérdida significativa antes de mostrar signos de descompensación.

Manejo
Véase también el artículo separado sobre Hemorragia Anteparto.

La vida de la madre debe tener prioridad. Debe ser reanimada y estabilizada antes de tomar cualquier decisión sobre el parto, independientemente de la gestación. Sorprendentemente, una revisión Cochrane no ha encontrado ensayos que informen sobre el manejo.

La guía del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos para el desprendimiento de placenta moderado o grave es seguir el ABCD de reanimación:

• Evaluar la vía aérea y la respiración: oxígeno de alto flujo.
• Evaluar la Circulación:
• Acceso intravenoso, hemograma, pantalla de coagulación, U&E, test de Kleihauer, prueba cruzada de cuatro unidades.
• Colocarse en posición lateral izquierda inclinada y mantener a la mujer caliente.
• Hasta que se disponga de sangre, infundir hasta 2 litros de solución cristaloide de Hartmann calentada y/o 1-2 litros de coloide tan rápidamente como se requiera.
• En caso de hemorragia masiva continuada y mientras se esperan los estudios de coagulación y el consejo de hematología, se pueden administrar empíricamente hasta 4 unidades de plasma fresco congelado (PFC) y 10 unidades de crioprecipitado.
• De todos modos, medir la presión venosa central (PVC) y ajustar la transfusión en consecuencia.
• Evaluar el feto y decidir el parto:
• Si el feto está vivo, realizar una cesárea o una rotura artificial de las membranas amnióticas. Monitorizar el feto y cambiar a cesárea si se desarrolla sufrimiento fetal.
• El parto vaginal es el tratamiento de elección en presencia de un feto muerto, aunque si la abrupción es masiva, la cesárea puede estar indicada ocasionalmente para controlar la hemorragia.
• Si la hemorragia se ha asentado y el parto no es inminente, pueden estar indicados los esteroides maternos para favorecer el desarrollo pulmonar del feto y reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y de hemorragia intraventricular.

Dos muertes por desprendimiento de la placenta fueron notificadas a la Investigación Confidencial de Muertes Maternas del Reino Unido e Irlanda entre 2009-2012. Ambas murieron por una hemorragia catastrófica asociada a una coagulopatía intravascular diseminada (CID) posparto.

NB: las mujeres que han tenido un desprendimiento de placenta también tienen un mayor riesgo de sufrir una hemorragia posparto.

Anomalías del cordón

Inserción marginal del cordón (battledore)

Esto ocurre cuando el cordón tiene una inserción marginal en lugar de central a la placenta. No tiene significación clínica.

Inserción del cordón en los vasos y vasa praevia

La inserción del cordón en los vasos es el término que se utiliza cuando la placenta se ha desarrollado lejos de la unión del cordón y los vasos se dividen en la membrana. Si los vasos atraviesan el polo inferior del corion, esto se conoce como vasa praevia y existe un alto riesgo de hemorragia fetal y de muerte por rotura de membranas. Si se sospecha, los vasa praevia pueden diagnosticarse con precisión mediante una ecografía Doppler transvaginal en color. El riesgo de vasa previa aumenta en:

• Garantías de FIV.
• Embarazo múltiple.
• Placenta bilobada o succenturiada.
• Placenta previa del segundo trimestre.

En presencia de vasa previa sangrante, el parto debe realizarse mediante cesárea de urgencia. La cesárea electiva previa a la rotura de membranas debe realizarse cuando los vasa praevia se diagnostican antes del parto.

Longitud anormal del cordón

• Un cordón largo (>100 cm) se asocia con un mayor riesgo de enredo fetal, nudos y prolapso del cordón, que a su vez se asocian con un mal resultado fetal y un mayor riesgo de muerte intrauterina.
• Un cordón corto (<40 cm) puede asociarse a un feto poco activo, al síndrome de Down, a la rotura del cordón, a la posición de nalgas, a la segunda fase prolongada, a la inversión uterina y al desprendimiento. Sin embargo, un cordón corto no parece impedir el parto vaginal, excepto cuando es excesivamente corto (<13 cm) en asociación con una placenta fúndica.
• Un cordón de longitud normal puede llegar a ser relativamente corto debido a los múltiples bucles alrededor del cuello del bebé.

Número anormal de vasos

Una sola arteria uterina se asocia a un mayor riesgo de anomalías fetales, en particular trisomías y compresión del cordón.