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Discusión
Las reacciones distónicas agudas se caracterizan por contracciones involuntarias, lentas y sostenidas de grupos musculares que pueden dar lugar a torsiones, movimientos repetitivos y posturas anormales. La distonía aguda se produce después de unos días de iniciar o aumentar la dosis de medicamentos neurolépticos como los antipsicóticos u otros medicamentos como los antieméticos (por ejemplo, metoclopramida), los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina) o los anticonvulsivos (por ejemplo, carbamazepina). Suele presentarse como crisis oculógiras (giro de los ojos hacia arriba y hacia fuera), tortícolis u opistótono, protrusión de la lengua y espasmo laríngeo, que puede provocar la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Aunque la fisiopatología de las reacciones distónicas agudas aún no está clara, se cree que se debe a un déficit en la transmisión central de la dopamina que da lugar a una liberación hiperactiva de acetilcolina en el estriado. Esta hiperactividad estriatal se revierte con el uso de medicamentos anticolinérgicos como la benztropina.
La reacción distónica aguda en la unidad médica supone un reto muy serio debido a la alta probabilidad de diagnóstico erróneo. Las posibilidades de laberintitis, alergia con lengua hinchada o síndrome de hiperventilación podrían enmascarar el diagnóstico de las reacciones distónicas agudas. Cuando hay una reacción distónica, las posibilidades de tétanos, convulsiones parciales, envenenamiento por estricnina, hipocalcemia u otros desequilibrios electrolíticos podrían encabezar la lista de diferenciaciones por parte del médico que lo atiende, lo que puede retrasar la intervención y provocar un resultado fatal. El caso B ilustra claramente este punto. La paciente estaba siendo tratada por una enfermedad y se utilizó un antiemético (metoclopramida) cuando se produjo la reacción. La intervención oportuna del psiquiatra consultor del hospital, invitado rápidamente por el oficial de emergencias, evitó un posible mal diagnóstico y un mal manejo de esta reacción distónica aguda.
La metoclopramida es un antagonista de los receptores de dopamina que se utiliza en el tratamiento de trastornos gastrointestinales y neurológicos como los vómitos, la gastroparesia, la vejiga neurógena y las migrañas. Su acción antagonista del receptor de la dopamina en los ganglios basales se asocia a efectos secundarios extrapiramidales como la distonía aguda, la discinesia tardía, la acatisia y el parkinsonismo inducido por el fármaco. Los efectos secundarios extrapiramidales inducidos por la metoclopramida se observan en 1:500 pacientes. Las mujeres, los niños, los adultos jóvenes y las personas que toman dosis elevadas presentan un riesgo especial de desarrollar reacciones distónicas agudas inducidas por la metoclopramida. Las manifestaciones de una reacción distónica aguda tras la administración de un antiemético pueden poner en peligro la vida en raras ocasiones, como ilustran los dos casos presentados. Las presentaciones clásicas suelen adoptar la forma de molestias en la garganta y afonía leve, que pueden pasarse por alto fácilmente, pero los pacientes también pueden presentar corea aguda y síndromes afectivos orgánicos.
Un estudio anterior informó de que los pacientes con hipocalcemia son más susceptibles de padecer distonía aguda cuando se les administra metotrimeprazina, destacando así la potencial mayor sensibilidad de los pacientes hipocalcémicos a los efectos adversos extrapiramidales de los antieméticos. Sin embargo, en los dos casos presentados, sólo en uno de ellos se realizaron estudios de niveles de calcio, que fueron normales.
En el manejo de las distonías agudas, es crucial un alto nivel de sospecha clínica que debe extraerse de los antecedentes farmacológicos entre otras cuestiones. Por lo tanto, es aconsejable que si el diagnóstico es dudoso, se pueda tratar razonablemente como una reacción distónica aguda inducida por la medicación en primera instancia y luego investigar más si no hay respuesta. Esto es muy importante en los países en vías de desarrollo, donde los factores que predisponen a las distonías agudas son muy comunes, especialmente por el uso desenfrenado de los típicos antipsicóticos en el tratamiento de las enfermedades mentales y como «sedantes» en las salas médicas.