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Discussione
Le reazioni distoniche acute sono caratterizzate da contrazioni involontarie, lente e sostenute di gruppi muscolari che possono risultare in torsioni, movimenti ripetitivi e posture anomale. La distonia acuta si verifica dopo pochi giorni dall’inizio o dall’aumento del dosaggio di farmaci neurolettici come i farmaci antipsicotici o altri farmaci come gli antiemetici (ad esempio, metoclopramide), gli antidepressivi triciclici (ad esempio, amitriptilina), o gli anticonvulsivanti (ad esempio, carbamazepina). Di solito si presenta come crisi oculogira (rotazione degli occhi verso l’alto e verso l’esterno), torcicollo o opistotono, protrusione della lingua e spasmo laringeo, che può causare l’ostruzione delle vie aeree superiori. Sebbene la fisiopatologia delle reazioni distoniche acute non sia ancora chiara, si ritiene che sia dovuta a un deficit nella trasmissione centrale della dopamina con conseguente rilascio iperattivo di acetilcolina a livello striatale. Questa iperattività striatale viene invertita con l’uso di farmaci anticolinergici come la benztropina.
La reazione distonica acuta nell’unità medica rappresenta una sfida molto seria a causa dell’alta probabilità di diagnosi errata. Possibilità di labirintite, allergia con lingua gonfia, o sindrome da iperventilazione potrebbero mascherare la diagnosi di reazioni distoniche acute. Quando c’è una reazione distonica, le possibilità di tetano, convulsioni parziali, avvelenamento da stricnina, ipocalcemia o altri squilibri elettrolitici potrebbero essere in cima alla lista delle differenziazioni da parte del medico curante, il che potrebbe ritardare l’intervento e portare ad un esito fatale. Il caso B illustra chiaramente questo punto. Era in cura per una condizione medica e un anti-emetico (metoclopramide) è stato utilizzato quando la reazione si è verificata. L’intervento tempestivo del consulente psichiatrico dell’ospedale, invitato tempestivamente dall’ufficiale dell’incidente, ha evitato una possibile diagnosi errata e un’errata gestione di questa reazione distonica acuta.
La metoclopramide è un antagonista del recettore della dopamina usato nel trattamento di disturbi gastrointestinali e neurologici come il vomito, la gastroparesi, la vescica neurogena e l’emicrania. La sua azione antagonista al recettore della dopamina nei gangli della base è associata a effetti collaterali extrapiramidali come distonia acuta, discinesia tardiva, acatisia e parkinsonismo indotto dal farmaco. Gli effetti collaterali extrapiramidali indotti dalla metoclopramide sono osservati in 1:500 pazienti. Le femmine, i bambini, i giovani adulti e quelli che assumono alte dosi sono particolarmente a rischio di sviluppare reazioni distoniche acute indotte da metoclopramide. Le manifestazioni di una reazione distonica acuta in seguito alla somministrazione di un antiemetico possono essere pericolose per la vita in rari casi, come illustrato dai due casi presentati. Le presentazioni classiche di solito assumono la forma di disagio alla gola e afonia lieve che può essere facilmente trascurata, ma i pazienti possono anche presentare corea acuta e sindromi affettive organiche.
Uno studio precedente ha riportato che i pazienti con ipocalcemia sono più suscettibili alla distonia acuta quando viene somministrata metotrimeprazina, sottolineando così la potenziale maggiore sensibilità dei pazienti ipocalcemici agli effetti avversi extrapiramidali dei farmaci antipsicotici. Tuttavia, nei due casi presentati, solo uno di loro aveva studi sui livelli di calcio, che era normale.
Nella gestione delle distonie acute, è cruciale un alto livello di sospetto clinico che dovrebbe essere estratto dall’anamnesi dei farmaci tra le altre questioni. Pertanto, è consigliabile che se la diagnosi è dubbia, si può ragionevolmente trattare come una reazione distonica acuta indotta da farmaci in prima istanza e poi indagare ulteriormente se non c’è risposta. Questo diventa molto cruciale nei paesi in via di sviluppo dove i fattori predisponenti per le distonie acute sono molto comuni, specialmente l’uso dilagante di antipsicotici tipici nella gestione della malattia mentale e come “sedativi” nel reparto medico.