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Presentación del caso
Un varón afroamericano de 26 años acudió a nuestro servicio de urgencias quejándose de hinchazón y dolor en el ojo derecho desde hacía un día. Sus antecedentes médicos incluían ansiedad y asma. Su única medicación era un comprimido ocasional de hidrocodona y paracetamol para el dolor torácico asociado a su ansiedad. No tenía alergias conocidas a medicamentos, ni cirugías previas, y negó el abuso de drogas de cualquier tipo.
Una semana antes de la presentación, experimentó dolor de muelas en la región maxilar derecha y sintió que se formaba un absceso en las encías adyacentes al diente que le dolía. Posteriormente, experimentó un empeoramiento de la presión en el seno maxilar y en el seno frontal consistente con una sinusitis durante cinco días. El paciente también refirió un empeoramiento de las náuseas y la emesis durante dos días, y un día de empeoramiento del edema y eritema periorbitario derecho. Informó de que el día del ingreso estaba vomitando en el baño, se sintió mareado y se cayó al suelo, pero no recuerda haberse golpeado con nada al caer. Negó picaduras de insectos. Negó fiebres pero refrendó sudores nocturnos y escalofríos durante cinco días, y visión borrosa del ojo derecho durante un día.
En la exploración física, sus signos vitales eran estables y estaba afebril. El paciente estaba sentado en la cama alerta, despierto y orientado. Tenía un importante edema periorbitario derecho y eritema de los párpados superior e inferior con sensibilidad difusa a la palpación (Figura (Figura1).1). Los movimientos extraoculares estaban intactos, pero refirió dolor en la mirada medial y lateral. Negaba la diplopía. La agudeza visual en el ojo derecho era de 20/25 y de 20/20 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz. La mucosa nasal estaba eritematosa pero no se observaba drenaje nasal. El examen oral reveló múltiples dientes cariados sin inflamación fluctuante asociada ni fístulas drenantes activas, y su orofaringe estaba limpia. El canino maxilar derecho era sensible a la percusión, pero el propio diente y los dientes adyacentes estaban vitales y sin caries macroscópicas. No había linfadenopatía cervical. Su examen de los nervios craneales estaba dentro de los límites normales y el resto de su examen físico no era notable.
Todos los estudios de laboratorio no fueron notables, excepto por un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC) de 22,7 * 109 células por litro de sangre que eran predominantemente neutrófilos, comprendiendo el 91,8% del total.
Se solicitó una tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste que reveló proptosis del globo derecho con inflamación de los tejidos blandos preseptales y postseptales, así como opacificación completa de los senos maxilares, etmoidales y frontales derechos (Figuras (Figuras22–5).5). Además, en este estudio sin contraste se observó un hallazgo sutil en la cara orbital del hueso etmoidal derecho, donde se puede observar una pequeña inflamación de tejidos blandos que podría ser el inicio de un absceso subperióstico. Este hallazgo podría explicar en parte la proptosis del globo derecho (Figura (Figura5).5). No había evidencia de trombosis del seno cavernoso, hemorragia intracraneal, masa, infarto o desplazamiento. Las imágenes de la radiografía panorámica revelaron una radiolucencia periapical asociada al primer molar derecho del maxilar, así como caries dental (Figura (Figura66).
M – maxilar, E – etmoidal, F – frontal.
La flecha amarilla señala una leve inflamación subperióstica, que podría ser el inicio de un absceso subperióstico.
En urgencias, se le administró clindamicina 600 mg por vía intravenosa (IV) y fue ingresado en el equipo de medicina interna para continuar el tratamiento con antibióticos IV y para realizar más pruebas. El equipo de medicina interna consultó a cirugía oral y maxilofacial (CMO) para la extracción del diente nº 3, a oftalmología para la evaluación de la agudeza visual y a otorrinolaringología (ORL) para la opacificación de los senos paranasales. ORL llevó al paciente a la sala de operaciones después de la extracción del diente por OMFS para realizar una endoscopia nasal bilateral, antrostomía maxilar derecha, etmoidectomía total derecha, esfenoidotomía derecha y sinusotomía frontal derecha con dilatación con balón. Los cultivos de los senos paranasales fueron positivos para estreptococos microaerófilos 2+. Fue tratado con clindamicina 900 mg IV cada ocho horas durante un total de tres días y dado de alta con clindamicina oral 450 mg cada ocho horas para completar 14 días totales de antibióticos.
Su recuento de glóbulos blancos disminuyó de 22,7 * 109 a 7,7 * 109 después de los antibióticos IV y las intervenciones quirúrgicas. La consulta oftalmológica informó de presiones intraoculares (PIO) ligeramente elevadas del ojo derecho entre 22-26, tanto antes como después de la intervención del ORL. Permaneció afebril en todo momento y no se documentaron complicaciones. Fue dado de alta el día 4 en condición estable.