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Presentazione del caso
Un maschio afroamericano di 26 anni si è presentato al nostro dipartimento di emergenza (ED) lamentando gonfiore e dolore all’occhio destro per un giorno. La sua storia medica passata includeva ansia e asma. Il suo unico farmaco era una compressa occasionale di idrocodone acetaminofene come necessario per il dolore al petto associato alla sua ansia. Non aveva allergie conosciute ai farmaci, nessun intervento chirurgico precedente, e ha negato l’abuso di droghe di qualsiasi tipo.
Una settimana prima della presentazione, ha provato dolore ai denti nella regione mascellare destra e ha sentito un ascesso formarsi nella gengiva adiacente al dente che gli faceva male. Successivamente, per cinque giorni ha sperimentato un peggioramento della pressione nel seno mascellare e nel seno frontale, coerente con una sinusite. Il paziente ha anche sostenuto un peggioramento della nausea e dell’emesi per due giorni, e un giorno di peggioramento dell’edema ed eritema periorbitale destro. Ha riferito che il giorno dell’ammissione, stava vomitando in bagno, ha avuto un capogiro ed è caduto sul pavimento, ma non ricorda di aver colpito nulla durante la caduta. Ha negato le punture di insetti. Ha negato la febbre, ma ha sopportato sudori notturni e brividi per cinque giorni, e visione offuscata dell’occhio destro per un giorno.
All’esame fisico, i suoi segni vitali erano stabili ed era afebrile. Il paziente era seduto nel letto, vigile, sveglio e orientato. Aveva un significativo edema periorbitale destro ed eritema delle palpebre superiori e inferiori con diffusa sensibilità alla palpazione (Figura (Figura 1).1). I movimenti extraoculari erano intatti, ma egli ha dichiarato dolore allo sguardo mediale e laterale. Ha negato la diplopia. L’acuità visiva nell’occhio destro era 20/25 e 20/20 nell’occhio sinistro. Le pupille erano uguali, rotonde e reattive alla luce. La mucosa nasale era eritematosa ma non è stato notato alcun drenaggio nasale. Un esame orale ha rivelato denti cariati multipli senza gonfiore fluttuante associato o fistole drenanti attive, e il suo orofaringe era chiaro. Il canino mascellare destro era tenero alla percussione, ma il dente stesso e i denti adiacenti erano vitali e senza carie. Non c’era linfoadenopatia cervicale. Il suo esame dei nervi cranici era nei limiti della norma e il resto dell’esame fisico era irrilevante.
Tutti gli studi di laboratorio erano irrilevanti, tranne un’elevata conta dei globuli bianchi (WBC) di 22,7 * 109 cellule per litro di sangue che erano prevalentemente neutrofili, comprendendo il 91,8% del totale.
È stata ordinata una tomografia computerizzata (TC) senza contrasto che ha rivelato una proptosi del globo destro con infiammazione dei tessuti molli presettali e post-settali, nonché una completa opacizzazione dei seni mascellari, etmoidali e frontali di destra (Figure 22-5).5). Inoltre, un sottile reperto in questo studio senza contrasto è stato notato sul lato orbitale dell’osso etmoide destro, dove si può osservare un piccolo rigonfiamento dei tessuti molli che potrebbe essere l’inizio di un ascesso subperiostale. Questo reperto potrebbe spiegare in parte la proptosi del globo destro (Figura (Figura5).5). Non c’era evidenza di una trombosi del seno cavernoso, un’emorragia intracranica, una massa, un infarto o uno spostamento. La radiografia panoramica ha rivelato una radiolucenza periapicale associata al primo molare mascellare destro, così come la carie (Figura (Figura66).
M – mascellare, E – etmoide, F – frontale.
La freccia gialla indica una lieve infiammazione subperiostale, che potrebbe essere la fase iniziale di un ascesso subperiostale.
In ED, gli è stata somministrata clindamicina 600 mg per via endovenosa (IV) ed è stato ammesso al team di medicina interna per continuare il trattamento con antibiotici IV e per ulteriori esami. Il team di medicina interna ha consultato la chirurgia orale e maxillofacciale (OMFS) per l’estrazione del dente n. 3, l’oftalmologia per la valutazione dell’acuità visiva e l’otorinolaringoiatria (ENT) per l’opacizzazione dei seni paranasali. ENT ha portato il paziente in sala operatoria dopo l’estrazione del dente da parte di OMFS per eseguire un’endoscopia nasale bilaterale, antrostomia mascellare destra, etmoidectomia totale destra, sfenoidotomia destra e sinusotomia frontale destra con dilatazione a palloncino. Le sue colture del seno erano positive per gli streptococchi microaerofili 2+. È stato trattato con clindamicina 900mg IV ogni otto ore per un totale di tre giorni e dimesso con clindamicina orale 450mg ogni otto ore per completare 14 giorni totali di antibiotici.
La conta dei globuli bianchi è diminuita da 22,7 * 109 a 7,7 * 109 dopo gli antibiotici IV e gli interventi chirurgici. La consultazione oftalmologica ha riportato pressioni intraoculari (IOP) leggermente elevate dell’occhio destro tra 22-26, sia prima che dopo l’intervento dell’otorino. È rimasto afebbrile per tutto il tempo e non sono state documentate complicazioni. È stato dimesso il giorno 4 in condizioni stabili.