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Discusión
Una revisión de la literatura reveló descripciones de la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de fracturas de costillas y cartílago costal,6-8 pero estos estudios fueron todos realizados en un entorno alopático. Hasta donde sabemos, ésta es la primera serie de casos publicada sobre el diagnóstico por US de estas fracturas en el entorno de una clínica quiropráctica. Estos pacientes se presentaban para recibir cuidados paliativos, que probablemente habrían consistido en la manipulación de la columna torácica si no se hubieran detectado fracturas.
Los estudios han demostrado que la ecografía es superior a la radiografía en la detección de fracturas agudas de costillas3,6,7 y del cartílago costal8. En la ecografía, las lesiones costales pueden mostrar una alteración de la corteza ecogénica normalmente continua de la costilla, una alteración de la unión costocondral o una fractura del cartílago costal.3 En un estudio realizado por Griffith et al, la ecografía detectó 10 veces más fracturas en 6 veces más pacientes que la radiografía, y el 11% de esas fracturas se localizaban en el cartílago costal o en la unión costocondral.3 Turk et al diagnosticaron fracturas costales mediante ecografía en 18/20 pacientes que tenían una radiografía negativa, pero continuaban con dolor. Su estudio demostró que la ecografía tenía una sensibilidad del 78% en comparación con el 12% de la radiografía en la detección de fracturas costales, incluidas las del cartílago costal.6 Además, una fractura del cartílago costal no es visible radiográficamente a menos que afecte a un cartílago densamente calcificado.8 Por estas razones, las fracturas del cartílago costal probablemente se producen con mayor frecuencia de lo que se reconoce actualmente y, por lo tanto, a menudo no se diagnostican.8
Como se demuestra en la Fig. 2, el cartílago costal se visualiza fácilmente utilizando la ecografía, ya que su ecogenicidad se aproxima a la del hueso cortical. Otras ventajas de la ecografía son la ausencia de radiación ionizante inherente a la radiografía, la tomografía computarizada (TC) y la gammagrafía, la posibilidad de examinar cada costilla en paralelo a su eje longitudinal (lo que no es posible con la TC) y la ausencia de interferencias del movimiento respiratorio, que es una limitación de la RM3. Otra consideración para el uso de la US, en lugar de la radiografía, es que los niños son más sensibles a los daños de la radiación ionizante, por lo que la población pediátrica sería más segura en la obtención de imágenes con la US.9,10
Muchas lesiones de costillas tienen complicaciones adicionales de trauma. En el estudio de Bandsihar, el 31,1% de los pacientes con fractura de costilla tenían contusiones pulmonares y el 19,6% tenían neumotórax.11 Aunque no se utilizó en los casos presentados, la ecografía ha demostrado ser eficaz en la detección del neumotórax y los derrames pleurales.12 Un diagnóstico inmediato permitiría un tratamiento adecuado y podría evitar dichas complicaciones pulmonares.7
El reconocimiento rápido también podría evitar posibles complicaciones de la terapia manipulativa local. Informado por un examen radiográfico interpretado como negativo, es posible que un clínico pueda utilizar la manipulación en el tratamiento de un paciente con una fractura oculta de costilla o cartílago costal. En nuestra institución, se ha convertido en una práctica habitual remitir los estudios radiográficos negativos en los casos de traumatismos de la pared torácica para su examen por ultrasonidos. La investigación adicional mediante ecografía suele arrojar un diagnóstico de fractura y, en algunos casos, evita la necesidad de realizar estudios de imagen avanzados más costosos. El conocimiento de una fractura radiográfica oculta informará sobre los riesgos de la manipulación de la columna torácica. La compresión de la caja torácica durante la manipulación podría exacerbar una fractura oculta y causar complicaciones pulmonares. En su lugar, el tratamiento podría dirigirse al alivio del dolor y a la prevención de complicaciones pulmonares e incluir la limitación de la actividad física, analgésicos como medicamentos o medicina complementaria y alternativa.7,13 Incluso en ausencia de complicaciones pulmonares, las fracturas de la costilla o del cartílago costal causan dolor, lo que puede suponer una pérdida de tiempo en el trabajo y una reducción de la calidad de vida.7 El tratamiento inmediato puede permitir una recuperación más rápida y una mayor satisfacción del paciente. Un estudio demostró que el 65% de los pacientes con fracturas costales pudieron volver al trabajo sin dificultad, con una duración total de la incapacidad de 27 ± 26 días.11 Las fracturas costales no reconocidas o no tratadas provocan un aumento sustancial de la morbilidad y la mortalidad, especialmente en los ancianos o si existen complicaciones.11 Barnea et al demostraron una morbilidad del 38% y una mortalidad del 8% en pacientes de edad avanzada incluso con fracturas costales aisladas y sin lesiones asociadas.5
Los pacientes 1 y 3 fueron reexaminados periódicamente en su curso de atención con US hasta que se logró la curación. Los pacientes utilizaron este estado para medir su regreso a la actividad física completa. El seguimiento de una costilla fracturada con US en serie es seguro, ya que no emplea radiación ionizante, especialmente en poblaciones más sensibles a la radiación, como los niños o el embarazo. La formación del callo se visualiza fácilmente en la ecografía y es anterior a su aparición en la radiografía. Lo mismo ocurre con la unión de la fractura.14
Previamente se afirmó que el US ha demostrado ser superior en la detección de fracturas de costillas y cartílago costal. Nuestra serie de casos mostró resultados idénticos. Sin embargo, nuestra serie de casos fue única, ya que detectó fracturas ocultas en pacientes que acudían a una clínica quiropráctica para la evaluación de un dolor en la pared torácica. Es posible que se haya realizado una manipulación si se excluyeron las fracturas en la radiografía, lo que podría complicar las fracturas y aumentar los factores de riesgo médico-legales.
Actualmente, los Criterios de Adecuación del Colegio Americano de Radiología (ACR) no recomiendan el examen de EE.UU. en el trabajo de las fracturas de costillas. Parte del razonamiento es que la detección de una fractura de costilla por US no tendría un impacto significativo en el cuidado del paciente.15 Si bien esto puede ser cierto en un entorno alopático, la posible aplicación de la manipulación a cualquier parte de la caja torácica podría tener un impacto negativo en una costilla fracturada, por lo que parece que puede desempeñar un papel más importante en un entorno de terapia manual.
La investigación futura debe dirigirse a estudiar el uso rutinario de US en el algoritmo de imagen después de los estudios radiográficos negativos para evaluar el ahorro de costes en comparación con las modalidades de imagen avanzadas más caras. Además, la evaluación del riesgo presunto al que se enfrenta un clínico que emplea la terapia manual en el contexto de una fractura de la pared torácica oculta por la radiografía merece ser investigada. En el contexto de una clínica quiropráctica con un sistema de ultrasonidos fácilmente disponible, afirmamos que debería incluirse en la evaluación incluso de un traumatismo menor de la pared torácica.