Psicosis inducida por medicamentos no psicotrópicos

US Pharm. 2014;39(11):HS8-HS15.

ABSTRACT: Muchos medicamentos no psiquiátricos pueden causar efectos neuropsiquiátricos, que van desde la ansiedad hasta la psicosis. La psicosis inducida por medicamentos se diagnosticó por primera vez en el siglo XIX. Desde entonces, muchos medicamentos se han asociado a este fenómeno. Los agentes no psiquiátricos más comúnmente implicados incluyen los agentes antiparkinsonianos, los medicamentos cardíacos y los corticosteroides. Los farmacéuticos deben estar familiarizados con los efectos adversos neuropsiquiátricos de muchos medicamentos comunes, tanto de prescripción como de no prescripción, para poder educar a los pacientes y a los cuidadores sobre este potencial efecto adverso y desarrollar estrategias para minimizar el riesgo.

Los acontecimientos adversos por medicamentos (ADEs) afectan a millones de personas cada año. Los EAM han sido identificados como la causa más común de complicaciones tras el alta hospitalaria y son responsables de más de 3,5 millones de visitas al consultorio médico, aproximadamente 1 millón de visitas al servicio de urgencias y casi 125.000 ingresos hospitalarios al año.1-3 Los efectos neuropsiquiátricos constituyen hasta el 30% de los EAM y se asocian con una morbilidad y mortalidad considerables.4,5 Muchos medicamentos no psiquiátricos tienen el potencial de causar eventos neuropsiquiátricos que van desde la ansiedad hasta la psicosis (TABLA 1). Este artículo revisará algunos de los agentes no psiquiátricos comunes asociados con la psicosis inducida por la medicación y discutirá estrategias para minimizar el riesgo de un paciente.

Antecedentes

El término psicosis se utilizó por primera vez en el siglo XIX para describir un estado mental anormal.6 En la actualidad, la psicosis representa una alteración de la percepción de la realidad. La psicosis se caracteriza por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: alucinaciones, delirios, pensamientos desorganizados y un comportamiento inusual, extraño y/o regresivo. El fenómeno que ahora se conoce como psicosis inducida por medicamentos fue identificado por primera vez en 1845 por el psiquiatra francés Jacques-Joseph Moreau, quien describió los efectos de fumar hachís en sus pacientes como «…reacciones psicóticas agudas, que generalmente no duran más que unas horas, pero que ocasionalmente llegan a durar una semana; la reacción parecía estar relacionada con la dosis y su característica principal incluía ideación paranoide, ilusiones, alucinaciones, delirios, despersonalización, confusión, inquietud y excitación.»7 Desde entonces, muchos agentes se han asociado con la psicosis inducida por la medicación (TABLA 2).

La prevalencia de la psicosis inducida por la medicación es desconocida, pero se estima que entre el 7% y el 25% de los individuos que presentan un primer episodio de psicosis, la condición puede ser inducida por sustancias o medicamentos.8 El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos de salud mental, quinta edición, enumera una serie de criterios para el diagnóstico de un trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos: que se produzcan alucinaciones y/o delirios; que los síntomas se desarrollen durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia de una sustancia, o tras la exposición a una medicación; que la medicación implicada sea capaz de producir estos síntomas; que la alteración no se explique mejor por un trastorno psicótico que no esté inducido por sustancias o por la medicación; que la alteración no se produzca exclusivamente durante el curso de un delirio; y que la alteración cause un malestar significativo o un deterioro en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes.8 Los medicamentos no psiquiátricos más comúnmente implicados en la psicosis inducida por la medicación son los agentes antiparkinsonianos, los medicamentos cardíacos y los corticosteroides.5,6

Agentes antiparkinsonianos

Es raro que se produzcan síntomas psicóticos en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) no tratados (<10%); estos síntomas suelen desarrollarse como una complicación del tratamiento farmacológico.9 Los agentes antiparkinsonianos se asocian con el mayor riesgo de psicosis inducida por la medicación, con síntomas que se desarrollan en hasta el 60% de los pacientes.10,11 Debido a sus propiedades catecolaminérgicas o anticolinérgicas, todos los medicamentos antiparkinsonianos tienen el potencial de inducir psicosis.12 Los síntomas van desde sueños anormales hasta psicosis franca. Las alucinaciones visuales con o sin delirio son las más frecuentes; las alucinaciones auditivas, que son menos comunes, suelen ir acompañadas de alucinaciones visuales.13-17 Los delirios -creencias fijas que no se ven afectadas por pruebas contradictorias claras o razonables y que se mantienen con gran convicción- son menos comunes que las alucinaciones.8,18,19 En la EP, los delirios son a menudo de naturaleza paranoide, suelen seguir a las alucinaciones y afectan hasta al 14% de los pacientes.20 Los trastornos del sueño y los fenómenos oníricos anormales pueden preceder al desarrollo de psicosis en los pacientes con EP.4,17

Agentes cardíacos

La digoxina tiene el potencial de causar delirio, depresión y psicosis, muy probablemente debido a desequilibrios electrolíticos e hipoxia cerebral.4,21 Estos efectos son dependientes de la dosis, pero pueden observarse a niveles terapéuticos, especialmente en pacientes de edad avanzada o en los casos en que la digoxina se utiliza en combinación con diuréticos que provocan la pérdida de potasio.4,21 El riesgo de desarrollar síntomas psicóticos aumenta cuando la concentración plasmática de digoxina supera los 1,5 ng/mL.4 Los síntomas psicóticos pueden ser el primer y único signo de toxicidad por digoxina, especialmente cuando la concentración sérica está en el rango normal.

Se sabe que los bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta1 causan efectos en el sistema nervioso central (SNC), incluyendo sueños extraños o vívidos, alteraciones del sueño, delirio, psicosis y alucinaciones visuales.22 Se han notificado casos de psicosis y delirio con metoprolol y propranolol.4,23,24 Estos efectos no son dependientes de la dosis y parecen deberse en parte a las propiedades lipofílicas de los medicamentos: Los agentes hidrofílicos, como el atenolol, se excretan sin cambios por los riñones, mientras que los agentes lipofílicos, como el propranolol y el metoprolol, se metabolizan en el hígado y se cree que atraviesan la barrera hematoencefálica.22,23 Otros factores que afectan a la penetración de los betabloqueantes en la barrera hematoencefálica y a su capacidad para causar efectos en el SNC son los detalles estructurales específicos de las moléculas, los aumentos inducidos por el fármaco en los niveles plasmáticos de catecolaminas y la disminución de los niveles de melatonina.25

Los efectos neuropsiquiátricos de los inhibidores de la ECA son limitados; sin embargo, se han notificado alucinaciones visuales asociadas al uso de estos agentes, principalmente en pacientes de edad avanzada.26,27 Los agentes implicados incluyen quinapril, enalapril, captopril, lisinopril, ramipril y perindopril.12,26,27 El inicio de las alucinaciones se produjo entre 2 horas y 6 años después de iniciar un inhibidor de la ECA y se resolvió entre 1 y 30 días después de la interrupción.27 La edad avanzada y los trastornos subyacentes del SNC pueden ser factores de riesgo para la psicosis inducida por inhibidores de la ECA.27

Otros agentes cardíacos que pueden inducir psicosis son los diuréticos, los bloqueadores de los canales de calcio y varios agentes antiarrítmicos.4,27

Corticosteroides

Desde la década de 1950, los corticosteroides se han utilizado para el tratamiento de diversos trastornos inmunológicos. La incidencia notificada de reacciones psiquiátricas asociadas a los corticosteroides oscila entre el 1,8% y el 57%; la psicosis relacionada con el tratamiento con corticosteroides tiene una incidencia de entre el 3% y el 13,9%.28-30 La considerable variabilidad de las incidencias notificadas refleja la imprevisibilidad de estas reacciones, las diferencias en la dosificación, las distintas duraciones del tratamiento y una serie de factores de riesgo identificados.28,30 La labilidad emocional y la irritabilidad, a veces acompañadas de alucinaciones auditivas y paranoia, son síntomas comunes que experimentan los pacientes que reciben corticosteroides.30 Estos efectos están relacionados con la dosis, siendo más probable que se produzcan reacciones psicóticas en los pacientes que reciben dosis de prednisona superiores a 40 mg/día, pero incluso los niveles bajos de exposición sistémica de los corticosteroides inhalados pueden inducir potencialmente efectos adversos psiquiátricos.4,28,31 El mecanismo por el que los corticosteroides inducen síntomas psiquiátricos como la psicosis y la manía aún está por dilucidar.

Otros medicamentos

Antimicrobianos: Los antibióticos se utilizan con frecuencia y son generalmente bien tolerados, pero algunos antibióticos se han asociado con efectos adversos neuropsiquiátricos que suelen ser menos reconocidos.32 Se ha informado de que las fluoroquinolonas, en particular la ciprofloxacina, causan manía, delirio y alucinaciones en el 0,9% al 11% de los pacientes.33,34

Unos pocos informes de casos han relacionado la amoxicilina con el desarrollo de psicosis aguda. Los síntomas se desarrollaron entre 2 horas y 10 días después del inicio de la terapia y se resolvieron por completo al suspenderla.35 La claritromicina, un antibiótico macrólido, se ha asociado con malos sueños, confusión, desorientación y alucinaciones en el 3% de los pacientes.36 El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) se ha asociado con el desarrollo de psicosis.32 En una revisión, el 11,9% de los pacientes infectados por el VIH que recibieron TMP-SMX para la neumonía por Pneumocystis jirovecii desarrollaron psicosis aguda.37 En otros informes, el inicio de TMP-SMX condujo a una alteración del estado mental que incluía alucinaciones visuales y auditivas vívidas, con una mejora de los síntomas al suspenderlo.38 Se ha informado de psicosis paranoide-alucinatoria con cloranfenicol, estreptomicina, cefalosporinas y algunos fármacos antituberculosos, como la cicloserina.4,39

Antiretrovirales: La prevalencia de psicosis de nueva aparición en pacientes infectados por el VIH oscila entre el 0,5% y el 15%.40 La terapia antirretroviral (TAR), que es un pilar del tratamiento del VIH, puede ser un factor que contribuya a ello.12,40 El inicio de la terapia antirretroviral puede asociarse con la aparición de síntomas psicóticos en el plazo de un mes desde el inicio; la resolución de los síntomas suele producirse tras la interrupción del agente agresor.40 Los agentes más citados son efavirenz, zidovudina, abacavir, nevirapina y combivir.40

Medicamentos sin receta: Muchos medicamentos de venta libre pueden causar síntomas psicóticos. Los simpaticomiméticos presentes en la mayoría de los productos para el resfriado y los aerosoles nasales han sido asociados con síntomas psicóticos, incluso en las dosis habituales.41,42 Se ha encontrado que los medicamentos antiinflamatorios no esteroides causan una variedad de eventos adversos psiquiátricos, incluyendo la psicosis.43 Los antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2) y los inhibidores de la bomba de protones, aunque se consideran relativamente seguros, se han asociado a acontecimientos neuropsiquiátricos graves (incluyendo confusión y agitación mental, insomnio y alucinaciones), especialmente en pacientes de edad avanzada, pacientes gravemente enfermos y aquellos con una función hepática o renal deteriorada.4,44

Presentación clínica

La psicosis inducida por medicamentos puede presentarse de forma similar a la psicosis idiopática.45 Las características esenciales de la psicosis inducida por medicamentos son delirios prominentes y/o alucinaciones que se encuentran debido a los efectos fisiológicos de un medicamento.8 Las alucinaciones suelen ser táctiles, visuales y/o gustativas.6 El paciente también puede presentar paranoia, ansiedad, agitación, grandiosidad y habla y/o comportamiento desorganizado.6

No hay pruebas definitivas para determinar si un paciente está experimentando psicosis inducida por la medicación. Se necesita una historia completa para ayudar a establecer una relación temporal. Es importante determinar el inicio de los síntomas psicóticos; la psicosis inducida por la medicación suele estar relacionada con un aumento de la dosis o con cambios en los regímenes de medicación, apareciendo los síntomas a los pocos días de iniciarse el fármaco, de cambiar la dosis o de suspenderlo.6 El inicio brusco o la aparición de los síntomas en pacientes mayores de 35 años sin antecedentes psiquiátricos conocidos debe sugerir la existencia de psicosis inducida por la medicación.6,8 En ciertos casos, como con los corticosteroides, el inicio de los síntomas puede producirse hasta 3 meses después.6,28 La duración de los síntomas también puede ayudar a determinar la etiología de la sintomatología de un paciente; si los síntomas persisten durante más de 4 semanas tras la interrupción de la medicación sospechosa, deben evaluarse otras causas de psicosis.39

Factores de riesgo y prevención

Ciertos factores aumentan el riesgo de que un paciente sufra psicosis inducida por la medicación, incluyendo la edad (niños pequeños, ancianos), la alteración de la función hepática o renal, el sexo femenino, la polifarmacia y los antecedentes psiquiátricos.6,8,13,28 Es importante obtener una historia clínica completa para determinar la enfermedad psicótica pasada y actual. Además, es esencial un historial de medicación completo que incluya todos los fármacos con y sin receta, productos herbales y suplementos. También hay que tener en cuenta el uso de drogas ilícitas y el consumo de alcohol. La polifarmacia, especialmente en los ancianos, puede estar asociada con un mayor riesgo de psicosis inducida por medicamentos; esta población es más propensa a ser tratada por parkinsonismo, enfermedades cardiovasculares y otras condiciones que tienen el potencial de inducir psicosis.39 Al iniciar la terapia con medicamentos, siempre es mejor utilizar la menor dosis posible, teniendo en cuenta el peso y la edad del paciente. El conocimiento de las posibles interacciones de los fármacos también es importante para prevenir la psicosis inducida por medicamentos.

Manejo

La psicosis inducida por medicamentos suele ser autolimitada, resolviéndose normalmente en un día (en algunos casos, varios días) tras la interrupción del agente causante.8,28 El tratamiento implica la interrupción del agente sospechoso o, cuando la interrupción no es posible, la reducción de la dosis por debajo de los niveles psicotomiméticos y/o el uso de medicamentos antipsicóticos para tratar los síntomas.6

En los pacientes tratados con EP, el fármaco con mayor potencial inductor de psicosis y menor actividad antiparkinsoniana debe eliminarse primero.13 Los medicamentos para la EP deben eliminarse en el siguiente orden 1) los fármacos adyuvantes, como los anticolinérgicos, la amantadina y la selegilina; 2) los agonistas de la dopamina; y 3) la levodopa-carbidopa.13 Si se utiliza un medicamento antipsicótico para tratar la psicosis crónica y molesta en un paciente con EP, debe sopesarse el efecto potencial del empeoramiento de los síntomas motores causado por el bloqueo de la dopamina frente al beneficio potencial. Los antipsicóticos típicos y la mayoría de los antipsicóticos atípicos no se recomiendan por esta razón.46 La clozapina y la quetiapina han demostrado ser los agentes más eficaces con la menor probabilidad de empeoramiento de los síntomas motores.46,47 Sin embargo, sus perfiles de efectos secundarios han impulsado las investigaciones para encontrar agentes alternativos que sean eficaces para reducir las alucinaciones en los pacientes con EP. Los medicamentos más prometedores son los inhibidores de la colinesterasa rivastigmina y donepezilo.46,47

Mantener al paciente seguro es un aspecto importante del tratamiento de la enfermedad aguda. Lo ideal es que el paciente se encuentre en un entorno en el que pueda ser observado y contenido, si es necesario, para evitar que se autolesione o dañe a otros.6 El tratamiento médico suele ser innecesario si se interrumpe el agente agresor. El tratamiento a corto plazo con antipsicóticos o benzodiacepinas durante un período de psicosis puede estar justificado para los pacientes que corren el riesgo de dañarse a sí mismos o a otros.6

Una nueva toma de la medicación puede ser apropiada en ciertas situaciones, como cuando la psicosis del paciente se desarrolló como resultado de una dosis alta o cuando el agente se utilizó en combinación con otros psicotomiméticos.6 Si se intenta repetir la medicación, ésta debe iniciarse a una dosis más baja, con una cuidadosa monitorización del paciente para detectar los primeros signos de psicosis.6

Conclusión

La psicosis inducida por la medicación se ha asociado con muchos medicamentos no psiquiátricos. Es importante ser consciente de los EA psicotrópicos de muchos medicamentos comunes con y sin receta. Educar a los pacientes y a los cuidadores sobre los posibles efectos adversos de los fármacos psicotomiméticos y preguntar sobre los efectos adversos en cada encuentro con el paciente ayudará a la detección temprana y a la prevención de la psicosis inducida por medicamentos.28 Se debe instruir a los pacientes para que consulten a su farmacéutico u otro profesional sanitario antes de utilizar cualquier medicamento sin receta y para que eviten el consumo excesivo de productos con cafeína (≥10 mg/kg/día) cuando tomen agentes psicotomiméticos.7,48 Las estrategias preventivas dirigidas a evitar los medicamentos de alto riesgo, los regímenes de dosificación apropiados en función de la edad y el peso, la reducción de la polifarmacia y el seguimiento estrecho pueden mejorar los resultados de los pacientes.

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