Superar el fracaso de la anestesia: Aumentando sus probabilidades de éxito con el bloqueo IA

Los higienistas dentales a menudo confían en el bloqueo tradicional del nervio alveolar inferior (IANB), también conocido como el enfoque Halsted, más la adición del bloqueo bucal para la anestesia del cuadrante mandibular durante la terapia periodontal no quirúrgica (NSPT). Este dúo de inyecciones es el enfoque que se enseña con más frecuencia a la competencia clínica por los programas de educación de higiene dental, por lo que es lo que muchos de nosotros estamos acostumbrados y nos sentimos más seguros de usar. Un estudio de 2014 reveló que menos del 20% de los programas de educación en higiene dental requieren que los estudiantes demuestren competencia clínica para la técnica de bloqueo mandibular de Gow-Gates, que es la siguiente técnica de bloqueo mandibular más popular practicada durante la educación en higiene dental.1

La IANB anestesia (en un lado) el nervio alveolar inferior (IA), el nervio mental, el nervio incisivo y el nervio lingual. Las estructuras anestesiadas incluyen: las pulpas de los dientes mandibulares; los tejidos linguales asociados y el periostio; y los tejidos blandos faciales y el periostio de los dientes mandibulares anteriores al agujero mental. También se anestesian los dos tercios anteriores de la lengua, el suelo de la boca, el cuerpo de la mandíbula y la parte inferior de la rama. La inyección en bloque bucal es necesaria para anestesiar los tejidos blandos faciales en la región molar.2-4

El problema de la IANB tradicional es la alta tasa de fracaso. Anestesiar la mandíbula adulta es más difícil que el maxilar debido al grosor del hueso cortical, especialmente en la región posterior; la localización poco fiable de los puntos de referencia y los nervios (que a menudo son asimétricos en cada paciente); la posibilidad de inervación accesoria; y la profundidad de penetración en los tejidos blandos necesaria para alcanzar el objetivo.2-5 La revisión cuidadosa de la técnica básica para proporcionar la IANB es el primer paso para aumentar la tasa de éxito.

Figura 1: Puntos de referencia, mandíbula, lado izquierdo.

Figura 2: Palpación de la muesca coronoidea, lado derecho.

Figura 3: Ejemplo de posición del agujero mandibular en relación con la língula, lado derecho.

Figura 4: Mandíbula, lado izquierdo; lugar de inserción. Intersección de la línea verde horizontal trazada desde la escotadura coronoidea hasta el rafe pterigomandibular (PMR) y la línea amarilla vertical trazada a tres cuartas partes de la distancia desde la escotadura coronoidea hasta el PMR.

Revise la anatomía

Desempolve su viejo cráneo de la escuela de higiene. Si no tiene uno, considere la posibilidad de comprarlo. Esto es particularmente esencial para los estudiantes prácticos. Yo me compré el primero hace varios años cuando empecé a hacer mis propias imágenes para los cursos de CE. Lo llevo al lugar para que los participantes puedan ver y sentir la anatomía mientras hablo de las inyecciones. El cráneo anatómicamente correcto y en 3D es mucho más útil para sentir la anatomía y practicar la angulación que si sólo se miran las imágenes. Se pueden comprar cráneos decentes por unos 100 dólares. Explica al fabricante que necesitas un cráneo que refleje con precisión los puntos de referencia importantes (língula, agujero mandibular, cresta oblicua interna, agujero mental, etc.). A continuación, busque su libro de texto de anatomía de la cabeza y el cuello y, junto con el cráneo, empiece a localizar los puntos de referencia importantes. Aunque es cierto que la ubicación de la língula varía bastante, observe cómo se sitúa en relación con el agujero mandibular, y practique colocando el pulgar/dedo en la escotadura coronoidea y palpando la cresta oblicua interna (véanse las figuras 1, 2).

El objetivo de la deposición es el nervio IA después de que salga del agujero oval pero antes de que entre en el agujero mandibular. Obsérvese que el foramen mandibular está parcialmente cubierto por la a menudo esquiva língula («pequeña lengua») (véase la figura 3). La colocación debe estar a menos de 1 mm del objetivo para que la anestesia sea eficaz.

El lugar de inserción se determina por la intersección de dos líneas imaginarias (véase la figura 4):

– Altura: Línea horizontal imaginaria desde la escotadura coronoidea hasta el rafe pterigomandibular (PMR) aproximadamente 6-10 mm superior y paralela al plano oclusal mandibular.

– Anteroposterior (de adelante hacia atrás): Línea vertical imaginaria a tres cuartos de la distancia desde la escotadura coronoidea al PMR.2 Algunos expertos informan que la línea vertical debe ser de dos tercios de la distancia.3

Figura 5: Contacto óseo temprano; después de la retirada parcial; barril directo más anterior.

Figura 7: Lado izquierdo; palpar la cresta interna (línea negra discontinua) con el dedo no dominante; deslizarlo posteriormente hasta que la cresta «desaparezca»; insertar justo por encima de ese punto (X blanca); angular y avanzar según el IANB tradicional. El círculo azul recortado representa el lugar de inserción del IANB tradicional.

Revisar la técnica básica:

Los libros de texto son muy útiles, especialmente para revisar los detalles de las características anatómicas y la técnica. Tu libro de texto de anestesia local puede ser una guía o puedes comprar uno más actual, nuevo o usado, en línea. Los libros de texto usados de las ediciones más actuales que he comprado online siempre han estado en excelentes condiciones. Eché un vistazo a mi libro de texto original de anestesia local de 1979 para comparar la técnica de esa época con lo que se recomienda actualmente (ver Tabla 1). Los mayores cambios que identifiqué fueron:

1. Ya no se recomienda depositar gotas de anestésico por delante de la aguja a lo largo del camino hacia el objetivo. 2. Una prueba de aspiración debe realizarse en dos o tres planos, no sólo en uno. 3. Por lo general, no es necesario proporcionar una inyección separada para el nervio lingual durante la retirada, ya que el nervio lingual suele estar anestesiado desde la deposición en el objetivo.

Por supuesto, los autores tienen puntos de vista diferentes, pero con respecto al enfoque de Halstad, parecen bastante consistentes.

Consejos y trucos

Probablemente hay tantos enfoques de la IANB como clínicos. A continuación se describen algunas sugerencias para corregir errores y evitar una anestesia insuficiente durante el suministro de la IANB para la NSPT.

1. La colocación demasiado baja (por debajo del foramen mandibular) es el error más común y la causa más frecuente de fracaso. Para corregirlo, hay que reinsertar 5-10 mm por encima del lugar de inyección original. Hace muchos años, cuando trabajaba en un consultorio periodontal en Milpitas, California, un endodoncista me mostró una técnica que mejoró mi tasa de éxito: palpar la cresta oblicua interna con un dedo no dominante y seguirla en sentido superior. El lugar de inserción está directamente sobre el dedo en el punto en el que la cresta oblicua interna ya no es palpable. Utilizando este enfoque, el anestésico se deposita más arriba (véase la figura 7), por encima de la zona objetivo de la IANB tradicional y por debajo de la zona objetivo de la técnica de Gow-Gates.
2. Inervación accesoria: puede producirse una anestesia inadecuada de la porción mesial del primer molar mandibular debido a la inervación accesoria, que muchos expertos sugieren que probablemente se deba a la falta de anestesia del nervio milohioideo. Las soluciones han incluido (1) el bloqueo del nervio milohioideo,4 (2) inyecciones de PDL, o (3) bloqueos del nervio Gow-Gates o Vazirani-Akinosi. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que una inyección supraperióstica bucal suplementaria en el ápice del primer molar mandibular utilizando medio cartucho de articaína al 4% aumenta la eficacia de la IANB.6-8 El éxito puede aumentar mediante el uso de articaína tamponada.7

La anestesia inadecuada de los dientes anteriores puede resultar debido al cruce del nervio incisivo. Proporcionar el bloqueo incisivo en el lado contralateral ha demostrado ser un buen remedio.9 Para los fines de la NSPT, la anestesia lingual adecuada (no proporcionada por el bloqueo incisivo) puede lograrse fácilmente en áreas limitadas proporcionando infiltraciones interpapilares en los aspectos mesial y distal de los dientes afectados.2 Las infiltraciones deben ser cómodas para el paciente porque los tejidos faciales ya estarán anestesiados por el bloqueo incisivo. Las alternativas incluyen la administración de inyecciones supraperiósticas o inyecciones de PDL.

3. Nervio IA bífido-En menos del 1% de la población,3 puede estar presente un nervio IA bífido y puede dar lugar a una anestesia inadecuada. A menudo es visible en la radiografía un segundo canal mandibular de posición más inferior. Las soluciones incluyen el depósito de anestesia local más inferior a los puntos de referencia tradicionales, la administración de inyecciones supraperiósticas en bucal y lingual de los dientes afectados, o la administración de inyecciones de PDL.
4. Estrategias adicionales: los estudios han demostrado que el uso de anestésicos locales tamponados da lugar a una inyección más cómoda y a un inicio más rápido;10 que la articaína es segura y produce más anestesia que la lidocaína para la infiltración y los bloqueos;7 y que la colocación del paciente en posición vertical después de la inyección facilita la difusión del anestésico local en la zona.3

Los protocolos técnicos, las recomendaciones de agentes y el armamento evolucionan. La revisión frecuente de los enfoques basados en la evidencia para proporcionar anestesia mandibular es esencial para un control del dolor seguro y eficaz. RDH

1. Webb L. Best practices in local anesthesia teaching methodology for dental hygiene education. Victoria, BC Canadá: CDHA National Conference poster sessions; October 2015.
2. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. 6th ed. Louis, MO: Elsevier; 2013.
3. Logothetis DD. Anestesia local para el higienista dental. 2nd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017.
4. Bassett B, DiMarco A, Naughton D. Local Anesthesia for Dental Professionals. New York, NY: Pearson; 2010.
5. Malamed S. ¿Es el bloqueo mandibular passé? JADA. 2011;142(9 suppl):3S-7S.
6. Meechum JG. El uso de la técnica anestésica de infiltración mandibular en adultos. JADA. 2011;142(9suppl): 19S-24S.
7. Malamed S. Articaine 30 years later. Salud bucodental. http://www.oralhealthgroup.com/features/1003919408/ Publicado el 4 de febrero de 2016. Consultado el 15 de abril de 2016.
8. Kanaa JM, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. La infiltración bucal de articaína mejora la eficacia del bloqueo del nervio alveolar inferior con lidocaína. Int Endodont J. 2009;42:238-246.
9. Webb L. Investigando el bloqueo incisivo. RDH. 2015;35(9):94-96.
10. Malamed S, Tavana S, Falkal M. Inicio más rápido e inyección más cómoda con lidocaína alcalinizada al 2% 1:100.000 de epinefrina. Compendio de educación dental-Aegis. 2013;34(1):10-20.

LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, es una experimentada clínica, educadora y conferenciante que fundó LJW Education Services (ljweduserv.com). Ofrece cursos de metodología educativa y servicios de consultoría de acreditación para programas de educación dental aliada y cursos de CE para clínicos. Laura habla con frecuencia sobre temas de anestesia local e instrumentación periodontal no quirúrgica. Recibió el premio Alfred C. Fones de la ADHA en 2012. Se puede contactar con ella en [email protected].