Tratamiento y manejo de la colitis pseudomembranosa
En los casos leves o moderados de colitis pseudomembranosa, la terapia de apoyo por sí sola es suficiente. Esto incluye la interrupción o el cambio de los antibióticos causantes, evitar los narcóticos y los agentes antidiarreicos, mantener la ingesta de líquidos y electrolitos, y el aislamiento entérico. La mayoría de los pacientes -el 75% de los pacientes sintomáticos y el 25% de los pacientes con colitis- se recuperarán completamente en 10 días. En los casos fulminantes o intratables, será necesaria la hospitalización para la hidratación intravenosa.
El tratamiento oral con agentes antimicrobianos eficaces contra C difficile es el preferido. No existe ningún tratamiento parenteral fiable para la colitis pseudomembranosa.
En pacientes de edad avanzada y en pacientes graves, debe iniciarse un tratamiento antibiótico empírico cuando se sospeche el diagnóstico. En los casos graves, en los casos en los que la terapia de apoyo falla, y en los casos en los que el antibiótico agresor no puede ser suspendido, debe administrarse un curso corto (7-10 días) de terapia antibiótica específica junto con la terapia de apoyo, y el antibiótico agresor debe ser cambiado por otro agente apropiado cuando sea posible. Las enfermedades recurrentes responden bien a la repetición del tratamiento con vancomicina.
En los casos con múltiples recurrencias, existen algunos regímenes terapéuticos sugeridos. Puede administrarse un ciclo largo (4-6 semanas) de antibiótico oral, seguido de una disminución gradual, o en pulsos, de la vancomicina (125 mg q6hr durante 1 semana, 125 mg q12hr durante 1 semana, 125 mg q24hr durante 1 semana, o 125 mg q48hr durante 1 semana; seguido de 125 mg q72hr durante 2 semanas). Otro régimen sugerido es la administración de 5-7 días de periodos de tratamiento antibiótico intermitente alternados con periodos sin antibióticos.
Se ha informado de que el tratamiento con una combinación de vancomicina y rifampicina ha tenido éxito en algunos casos.
Terapia antimicrobiana
Vancomicina
La vancomicina es el tratamiento más fiable de la enfermedad (tasa de respuesta del 90-100% en hombres adultos). Debe tenerse en cuenta el riesgo de desarrollar cepas bacterianas resistentes. Dado que la vancomicina oral se absorbe mal, la alta concentración en heces que se requiere para el tratamiento de C difficile puede lograrse sin efectos secundarios sistémicos. La dosis recomendada es de 125 mg por vía oral (PO) cada 6 horas durante 7-14 días para los adultos y 500 mg/1,73 m2 cada 6 horas para los lactantes. Puede utilizarse como ensayo terapéutico en lactantes para establecer el diagnóstico.
Vancomicina 500 mg cada 6 horas es el tratamiento de elección para la enterocolitis estafilocócica, la tiflitis y los pacientes gravemente enfermos con colitis por C difficile. En los pacientes que no mejoran rápidamente, se justifica una nueva evaluación para asegurarse de que no se ha pasado por alto ningún otro diagnóstico. Si el diagnóstico sigue siendo el mismo, debe cambiarse la vancomicina por el metronidazol. Cuando la terapia parenteral es el único tratamiento posible debido al íleo paralítico, se recomienda utilizar tanto vancomicina como metronidazol por vía intravenosa, complementado con vancomicina 500 mg cada 6 horas por sonda nasogástrica o por enema.
Metronidazol
El metronidazol es un tratamiento barato y eficaz para la colitis pseudomembranosa. Tiene una tasa de respuesta del 86-92% cuando se utiliza por vía oral en hombres adultos. Es igual a la vancomicina en cuanto a la tasa de recaída, con un perfil de efectos secundarios más elevado. Se recomienda una dosis de 250 mg PO cada 6 horas durante 7-10 días. No se recomienda en niños ni en mujeres durante el embarazo.
Fidaxomicina
La fidaxomicina es un antibiótico macrólido que es bactericida contra C difficile in vitro. La dosis recomendada es de 200 mg PO cada 12 horas durante 10 días. El riesgo de recurrencia es menor tras el tratamiento con fidaxomicina que tras el tratamiento con vancomicina.
Se comprobó que la fidaxomicina es superior a la vancomicina en los pacientes con cáncer que tienen C difficile. En un estudio multicéntrico que incluyó a 1105 sujetos con diarrea asociada a C difficile, 183 de los cuales tenían tumores sólidos o neoplasias hematológicas, el tratamiento con fidaxomicina fue superior al tratamiento con vancomicina en los pacientes con cáncer, lo que se tradujo en mayores tasas de curación y de respuesta sostenida a la diarrea, un menor tiempo hasta la resolución de la diarrea (TTROD) y menos recurrencias.
Las tasas de curación de la diarrea fueron menores en general en los pacientes con cáncer que en los demás (79,2% frente a 88,6%). Mientras que las tasas de curación de los pacientes sin cáncer fueron aproximadamente las mismas con fidaxomicina que con vancomicina (88,5% frente a 88,7%), las de los pacientes con cáncer fueron mayores con fidaxomicina que con vancomicina (85,1% frente a 74,0%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Bacitracina
La dosis recomendada de bacitracina es de 500-1000 mg PO cada 6 horas durante 7-19 días. Como terapia alternativa para el alivio sintomático, es menos eficaz que la vancomicina para eliminar el C difficile de las heces. No se dispone de una forma oral, pero la forma parenteral puede administrarse por vía oral.
Teicoplanina
Teicoplanina no está disponible en los Estados Unidos. Se compara favorablemente con la vancomicina, con una vida media más larga que permite una dosificación menos frecuente. La dosis recomendada es de 100 mg PO cada 12 horas.
Otras terapias médicas
La colestiramina
La colestiramina contiene resinas de unión de intercambio aniónico, que ejercen su efecto beneficioso en la colitis pseudomembranosa al unirse a las toxinas de C difficile y eliminar estas toxinas de la luz colónica. Se utiliza en pacientes con enfermedad leve y en las recaídas. La tasa de respuesta es variable y baja en general. La dosis recomendada es de 4 g PO cada 6 horas. El efecto adverso más frecuente es el estreñimiento. No debe utilizarse simultáneamente con vancomicina.
Inmunoglobulina intravenosa
Se sabe que los individuos con títulos elevados de inmunoglobulina G (IgG) antitoxina tienen más probabilidades de recuperarse rápidamente o de ser portadores asintomáticos, mientras que los pacientes con títulos bajos presentan una enfermedad más grave, más prolongada o recurrente. Dado que más del 50% de la población tiene anticuerpos IgG detectables en suero contra las toxinas A y B de C difficile, la inmunoglobulina intravenosa normal combinada (IVIg) tiene actividad neutralizadora de toxinas. Por lo tanto, la IVIg (400 mg/kg) puede ser una intervención valiosa en la enfermedad fulminante o refractaria.
Agentes antidiarreicos
Se deben evitar los fármacos antiperistálticos. Pueden proporcionar un alivio sintomático temporal, pero pueden prolongar la enfermedad al prolongar la exposición de la mucosa a las toxinas bacterianas, dando lugar a un daño colónico más grave. Los narcóticos postoperatorios pueden desempeñar un papel similar. El difenoxilato-atropina es especialmente peligroso en los lactantes.
Restablecimiento de la flora normal
En pacientes con múltiples recaídas, se ha intentado recolonizar el colon introduciendo organismos para suprimir C difficile. Algunos de los resultados fueron alentadores. Se ha utilizado Lactobacillus GG por vía oral. La levadura oral no patógena, como Saccharomycesboulardii, también se ha utilizado eficazmente en el tratamiento de las recaídas múltiples.
El trasplante de microbiota fecal (en forma de enema o a través de una sonda nasogástrica) de donantes sanos seleccionados, aunque conlleva el riesgo de transmisión de la enfermedad, es muy prometedor como terapia para los casos recurrentes o refractarios. Un estudio aleatorizado realizado por Cammarota et al descubrió que esta terapia es significativamente mejor que la vancomicina para tratar la infección recurrente.
Esteroides
Se informó que la terapia con corticosteroides es segura y eficaz en el tratamiento de casos graves, pero no se recomienda ampliamente.
Esporas clostridiales no toxigénicas
Gerding et al estudiaron la administración oral de esporas de la cepa M3 de C difficile no toxigénica (NTCD-M3) a 173 pacientes adultos con infección por C difficile que habían completado con éxito el tratamiento con metronidazol, vancomicina oral o ambos con el objetivo de prevenir la infección recurrente. El NTCD-M3 oral fue bien tolerado y aparentemente seguro, y se asoció con una disminución significativa de la infección recurrente por C difficile.