Tratamiento y manejo de la toxicidad anticolinérgica

La evaluación inicial y la estabilización son necesarias en el servicio de urgencias (SU). A su llegada, asegúrese de que la vía aérea es adecuada y que la respiración está presente y se mantiene. Proporcionar oxígeno e intubar si existe depresión significativa del sistema nervioso central (SNC) o respiratorio. Evaluar la circulación e iniciar la monitorización cardíaca y de oximetría de pulso. Examinar el cuerpo del paciente en busca de parches transdérmicos de administración de fármacos (p. ej., escopolamina) y retirar alguno si se encuentra.

Obtener un electrocardiograma (ECG) poco después de la llegada a urgencias. La taquicardia sinusal es común y no requiere tratamiento en el paciente estable. Considere la administración de bicarbonato sódico a los pacientes con signos de bloqueo del canal de sodio, como la prolongación del QRS (>100 milisegundos) o una onda R terminal en aVR >3 mm en el ECG.

Recoja sangre para análisis de laboratorio y medición rápida de la glucosa mientras obtiene el acceso intravenoso. Examine atentamente a los pacientes para detectar signos de traumatismo.

Los pacientes agitados pueden responder a la tranquilización. Si se requiere una intervención farmacológica, se puede utilizar fisostigmina o benzodiacepinas.

Tras la estabilización inicial, se puede llevar a cabo una descontaminación gastrointestinal (GI) en pacientes con ingestas recientes (normalmente < 1 hora), clínicamente significativas, que se prevé que den lugar a una toxicidad anticolinérgica de moderada a grave. Para la gran mayoría de los pacientes, una dosis única de carbón activado (1 g/kg) por vía oral es suficiente para la descontaminación GI. Se puede considerar la administración de carbón activado en pacientes con ingestiones más remotas (>1 hora) si se sospecha que queda una cantidad significativa de fármaco en el tracto GI (p. ej., formación de bezoares o absopción retardada debido a íleo anticolinérgico).

Los pacientes con estado mental alterado o reflejos protectores de las vías respiratorias están en riesgo de aspiración de carbón y neumonitis. Estos pacientes deben ser intubados con un tubo endotraqueal con manguito para evitar la aspiración antes de la administración de carbón activado por sonda orogástrica. El lavado gástrico no suele estar indicado tras una sobredosis de medicamentos anticolinérgicos.

La mayoría de los agentes anticolinérgicos tienen grandes volúmenes de distribución y están altamente ligados a las proteínas. Por lo tanto, la hemodiálisis y la hemoperfusión son métodos de tratamiento ineficaces.

Los pacientes suelen recuperarse bien con cuidados de apoyo. La taquicardia puede responder a las infusiones de cristaloides, al control de la agitación (p. ej., benzodiazepinas) y al control de la hipertermia (p. ej., líquidos, antipiréticos, medidas de enfriamiento activo). Administrar una dosis de prueba de fisostigmina durante 2-5 minutos a los pacientes con taquiritmias supraventriculares de QRS estrecho que provoquen deterioro hemodinámico o dolor isquémico. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocaína.

Manejar las convulsiones con benzodiacepinas, preferiblemente diazepam o lorazepam. Utilice fenobarbital y otros barbitúricos para las convulsiones intratables. La fenitoína no tiene un papel demostrado para las convulsiones inducidas por toxinas y no debe utilizarse. Realice una repetición del ECG inmediatamente después de la actividad convulsiva porque la acidosis puede potenciar las aberraciones de conducción con ciertos agentes.

Los pacientes con alucinaciones suelen responder a la tranquilización y no requieren un tratamiento específico a menos que también presenten una agitación psicomotriz significativa. La agitación puede tratarse con el antídoto específico, fisostigmina, o de forma inespecífica con benzodiacepinas. Aunque su uso es controvertido, la fisostigmina es segura y eficaz para controlar el delirio agitado si el ECG indica la ausencia de intervalos PR y QRS prolongados. Las fenotiazinas están contraindicadas por sus propiedades anticolinérgicas. Realice un sondaje vesical si el paciente muestra signos o síntomas de retención urinaria.

El antídoto para la toxicidad anticolinérgica es el salicilato de fisostigmina. La fisostigmina es el único inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa capaz de antagonizar directamente las manifestaciones en el SNC de la toxicidad anticolinérgica; es una amina terciaria no cargada que atraviesa eficazmente la barrera hematoencefálica.

Al inhibir la acetilcolinesterasa, la enzima responsable de la hidrólisis de la acetilcolina, una mayor concentración de acetilcolina aumenta la estimulación en los receptores muscarínicos y nicotínicos. La fisostigmina puede revertir los efectos centrales del coma, las convulsiones, las discinesias graves, las alucinaciones, la agitación y la depresión respiratoria. La indicación más común de la fisostigmina es el control del delirio agitado.

Los efectos adversos más comunes de la fisostigmina son las manifestaciones colinérgicas periféricas (por ejemplo, vómitos, diarrea, calambres abdominales, diaforesis). La fisostigmina también puede producir convulsiones, una complicación que se notifica con frecuencia cuando se administra a individuos con intoxicación por antidepresivos tricíclicos. En raras ocasiones, la fisostigmina puede producir bradiasistolia; se han notificado tres casos de esta complicación en la literatura, y todos ellos ocurrieron en pacientes a los que se les administró fisostigmina por una intoxicación grave por antidepresivos tricíclicos. Para evitar la bradiasistolia, no administrar fisostigmina a pacientes cuyo ECG muestre un intervalo PR o QRS prolongado.

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma segura sin fisostigmina, pero se recomienda su uso cuando está presente al menos una de las siguientes aberraciones:

• Taquidisritmias con compromiso hemodinámico posterior
• Convulsiones intratables
• Agitación severa o psicosis (en la que el paciente se considera una amenaza para sí mismo o para los demás)

Aunque algunos autores recomiendan el uso de benzodiacepinas como agentes de primeraagentes de primera línea para el control de la agitación asociada al síndrome anticolinérgico, un estudio sugiere que la fisostigmina es significativamente más eficaz y no menos segura para su uso en este contexto.

La fisostigmina está contraindicada en pacientes con alteraciones de la conducción cardíaca (intervalos PR y QRS prolongados) en el ECG.

Las decisiones de admisión se basan en la sintomatología del paciente. Los pacientes sin signos o síntomas anticolinérgicos pueden ser dados de alta tras un periodo de observación de 4 a 6 horas. Los individuos con toxicidad inicial leve que se resuelve durante la observación inicial también pueden ser dados de alta.

Admitir y monitorizar a los pacientes sintomáticos, normalmente en un entorno de UCI, hasta que se documente un período libre de síntomas de 4 horas sin la ayuda de antídotos o terapia de apoyo.