Xantomas, plano (xantoma planar, xantoma palmar, xantoma intertriginoso, xantoma difuso, xantelasma)

¿Está usted seguro del diagnóstico?

A qué debe estar atento en la historia

El modificador ‘plano’ describe un grupo de xantomas que van desde máculas hasta placas delgadas. Son máculas o placas no inflamatorias. Este grupo incluye varios subconjuntos bien definidos, algunos patognomónicos de enfermedades específicas:

Los xantomas intertriginosos

Los xantomas intertriginosos aparecen como placas dérmicas ligeramente amarillas y elevadas, a menudo con una superficie empedrada. Se desarrollan en zonas intertriginosas y se observan característicamente en los espacios de los dedos. Aunque son poco frecuentes, son patognomónicos de la hipercolesterolemia familiar homocigótica.

Las personas con hipercolesterolemia familiar homocigótica pueden presentar otros xantomas, entre ellos: xantoma tuberoso, xantoma tendinoso, xantoma subperióstico y otros xantomas planares. En esta enfermedad, los pacientes poseen dos alelos mutantes del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y sus niveles plasmáticos de LDL pueden ser elevados más allá de 1.000 mg/dl. En consecuencia, corren un riesgo considerable de padecer una enfermedad aterosclerótica, y muchos de ellos sucumben a la enfermedad coronaria en la infancia.

Los xantomas de pliegue palmar

Conocidos también como xantoma striata palmaris, estos xantomas son patognomónicos de la disbetalipoproteinemia familiar, tipo III. Aparecen como una decoloración macular amarillo-anaranjada de los pliegues palmar y de los dedos. Pueden ser bastante sutiles y a menudo pasan desapercibidos. Estos xantomas se visualizan mejor con luz natural, cuando el cambio de color distintivo es más evidente. Dos tercios de los pacientes con disbetalipoproteinemia familiar, tipo III, también tendrán xantomas tuberosos y tuberoeruptivos, especialmente en los codos.

Los pacientes con este trastorno hereditario tienen una isoforma anormal de la apolipoproteína E, apo-E2. Cuando la isoforma apo-E2 está presente (en lugar de la E3 o la E4) se produce un deterioro de la captación de los restos de quilomicrones y de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) por parte del hígado. El estado homocigoto apo-E2 es más frecuente en la población (1/100 personas) que el síndrome clínico de disbetalipoproteinemia (1/10.000 personas). El fenotipo clínico se desenmascara una vez que los pacientes desarrollan una anomalía adicional caracterizada por la sobreproducción de VLDL: diabetes mellitus, obesidad o hipotiroidismo.

Xantomas planares de colestasis

Los xantomas de colestasis se presentan como máculas beige-anaranjadas en las manos y los pies, pero pueden surgir en otras partes del cuerpo. En las manos pueden diferenciarse del xantoma del pliegue palmar por su morfología en forma de placa (en lugar de máculas), su extensión más allá de los pliegues y su evolución hacia un tono oscuro o gris. En ocasiones, pueden generalizarse y ser difíciles de distinguir del xantoma plano difuso. Los pacientes también pueden presentar xantelasma, xantoma tuberoso y otros estigmas de obstrucción biliar como ictericia y prurito.

Xantoma plano difuso

También conocido como xantomatosis plana generalizada, son xantomas poco frecuentes que aparecen como una decoloración macular amarillo-anaranjada o amarillo-marrón de distribución simétrica sobre el tronco o los lados del cuello. Se producen en el entorno de los lípidos normales y en un principio se pensó que eran idiosincrásicos. Sin embargo, se observó que muchos de estos pacientes acabaron desarrollando disglobulinemias, paraproteinemia, mieloma múltiple, gammapatía monoclonal, crioglobinemia, leucemia, linfoma, granulomatosis eosinofílica o artritis reumatoide.

El xantoma puede preceder en años a otros síntomas clínicos de la enfermedad sistémica; por lo tanto, estos pacientes deben ser seguidos de cerca. Cuando se encuentran xantomas difusos en el contexto de una gammapatía monoclonal, la proteína M suele ser una inmunoglobulina G.

Xantelasma

También llamado xantelasma palpebral, estas placas planas de color amarillo-gris están presentes en los párpados y la piel periorbital (Figura 1). Son los más comunes y menos específicos de todos los xantomas. Aunque pueden estar presentes en pacientes normolipémicos, su presencia, especialmente en un paciente joven, justifica una anamnesis, un examen físico y la medición de un perfil lipídico plasmático en ayunas.

Figura 1.

Hallazgos característicos en la exploración física

Los xantomas planos aparecen como máculas o placas dérmicas bien circunscritas (excepto en el caso del xantoma plano difuso), no inflamatorias. Los subtipos únicos tienen características morfológicas sutiles y diferentes distribuciones en el cuerpo que permiten caracterizarlos mejor.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

Histología

La característica histopatológica distintiva de todos los xantomas es la presencia de células espumosas dentro de la dermis. Estas células representan macrófagos, que contienen lípidos. Estas células se tiñen positivamente para los lípidos con tinciones especiales (Oil-red-O). El xantoma planar puede mostrar características histológicas del lugar del cuerpo en el que surge. Por ejemplo, las muestras de xantelasma pueden contener músculo estriado, pelos vellosos y una epidermis fina que refleja su localización periorbital.

Pruebas de suero

Al paciente con un xantoma plano se le debe realizar un perfil lipídico en ayunas. Los subtipos específicos mostrarán anomalías de laboratorio únicas.

Los pacientes con xantomas intertriginosos e hipercolesterolemia familiar homocigota tendrán niveles de LDL característicamente altos, con elevaciones a veces cercanas a los 1.000mg/dl.

En el xantoma estriado palmar, que es patognomónico de disbetalipoproteinemia, la anomalía lipídica más común será la elevación del colesterol total y de los triglicéridos, que están igualmente elevados. El diagnóstico de la disbetalipoproteinemia puede confirmarse mediante la identificación del alelo mutante de la apolipoproteína-E2.

Los pacientes con los xantomas planares de la colestasis tendrán el colesterol total marcadamente elevado (a menudo a niveles superiores a 500 mg/dl) además de otros marcadores de laboratorio de la colestasis.

Los xantomas planares difusos surgen generalmente en el entorno de los lípidos normales. Sin embargo, dada su asociación con enfermedades sistémicas, paraproteinemia y malignidad, se justifica una anamnesis completa, un examen físico y un examen de laboratorio dirigido.

El paciente que presenta un xantelasma justifica una anamnesis y un examen físico, y el clínico debe considerar la realización de un perfil lipídico en ayunas.

Confirmación del diagnóstico

En el xantoma plano, la morfología tipo placa y la distribución crean un diagnóstico diferencial que incluye otros infiltrados dérmicos como la amilodiosis, la sarcoidosis y la histiocitosis.

La localización del xantelasma genera un diagnóstico diferencial que incluye los tumores apendiculares.

¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?

Cada subtipo de xantoma plano tiene su propia asociación con un trastorno hereditario del metabolismo de las lipoproteínas o con una enfermedad sistémica.

Los xantomas intertriginosos son patognomónicos de hipercolesterolemia familiar homocigótica. Los xantomas del pliegue palmar son patognomónicos de la disbetalipoproteinemia familiar. Los xantomas planos de la colestasis se asocian a obstrucciones primarias o secundarias del sistema biliar. Los xantomas planares difusos se asocian a diversas enfermedades sistémicas, como la paraproteinemia, el mieloma y la leucemia y el linfoma. Por último, los xantelasmas son inespecíficos y pueden estar asociados a la hiperlipidemia o pueden aparecer en un paciente normolipémico.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

Etiología

Patofisiología

Los xantomas intrínsecos

Hay buenas pruebas de que el lípido que se encuentra dentro de los xantomas es el mismo que circula en altas concentraciones en el plasma de los pacientes. Sin embargo, los mecanismos exactos que inducen la formación de xantomas están menos claros. Se ha demostrado que mediante receptores scavenger para LDL los macrófagos pueden captar el lípido y transformarse en células espumosas.

También se ha demostrado que el lípido extravasado puede atraer a las células espumosas mediante la modulación de los receptores endoteliales vasculares. Además, se ha demostrado que la lipoproteína de baja densidad oxidada induce la formación y la infiltración de células espumosas dentro de la dermis.

Para una discusión detallada del metabolismo de las LDL, consulte la sección de xantomas tendinosos.

Xantomas del pliegue palmar

Los pasos del metabolismo del colesterol relevantes para la formación de xantomas tuberosos en la disbetalipoproteinemia implican el metabolismo de dos partículas remanentes, el quilomicrón y los remanentes de VLDL. En la disbetalipoproteinemia existe una isoforma anormal de la apolipoproteína E, la apo-E2. Cuando la isoforma apo-E2 está presente, la captación de los quilomicrones y los restos de VLDL por parte del hígado se ve afectada.

Xantomas planares de colestasis

En el contexto de los trastornos de colestasis, tipificados por la cirrosis biliar primaria, el síndrome de Alagille (hipoplasia biliar congénita) y la obstrucción biliar secundaria, se forma y acumula una lipoproteína anormal (lipoproteína X). La infiltración de la lipoproteína X o de sus componentes en la dermis o el subcutis es probablemente responsable de la formación del xantoma plano.

Xantoma plano difuso

El patomecanismo propuesto para el xantoma plano difuso es la formación de un complejo entre la paraproteína anormal y la lipoproteína. Este complejo es fagocitado por los macrófagos, que se convierten en las células espumosas de un xantoma. Estos xantomas pueden resolverse con el tratamiento de la enfermedad sistémica, aunque en algunos casos persisten.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

El reconocimiento de un xantoma plano y la correcta caracterización en uno de los subtipos mencionados anteriormente debe llevar al clínico a realizar una historia clínica y una exploración física adecuadas y a realizar las pruebas de laboratorio indicadas.

Opciones de tratamiento

Xantomas planos

• Tratamiento del trastorno subyacente

Se trata de un xantelasma.

Xantelasma

• Escisión quirúrgica

• Terapia láser ablativa

• Ácido tricloroacético ácido tricloroacético

• Crioterapia

Abordaje terapéutico óptimo para esta enfermedad

El tratamiento de los xantomas planos está dirigido a corregir la anomalía lipoproteica subyacente o la enfermedad sistémica. Si se corrigen los niveles de lípidos de un paciente, los xantomas planos pueden mejorar, aunque en algunos pacientes persistirán.

Xantomas intrínsecos (asociados a hipercolesterolemia familiar)

El enfoque terapéutico de la hipercolesterolemia familiar se detalla en la sección de xantomas tendinosos de esta referencia.

Xantomas de pliegue palmar (asociados a disbetalipoproteinemia)

El enfoque del tratamiento de la disbetalipoproteinemia familiar se detalla en la sección de xantomas tuberosos de esta referencia.

Xantomas planos de colestasis

Los xantomas planos de colestasis mostrarán mejoría y resolución si se revierte la obstrucción biliar.

Xantomas planos difusos

Los xantomas planos difusos pueden mostrar mejoría una vez tratada la enfermedad sistémica. Sin embargo, en algunos pacientes los xantomas persistirán.

Xantelasma

Una gran proporción de pacientes con xantelasma no tendrá ninguna anomalía lipídica subyacente. Para estos pacientes la resolución cosmética del xantelasma es su principal preocupación. Los tratamientos ablativos y quirúrgicos deben tener en cuenta el tamaño y la localización del xantoma y las modalidades disponibles incluyen: escisión quirúrgica, láser ablativo (dióxido de carbono), ácido tricloroacético (35%) y crioterapia.

Manejo de los pacientes

Al reconocer estas manifestaciones cutáneas de hiperlipidemia, obstrucción biliar o enfermedad sistémica, los pacientes pueden ser identificados y su proceso de enfermedad subyacente tratado. Dado que los procesos de la enfermedad subyacente son diversos, los pacientes necesitarán un seguimiento regular y específicamente orientado y deben ser tratados conjuntamente con su médico de atención primaria, cardiólogo y gastroenterólogo/hepatólogo, según sea necesario.

Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el manejo de los pacientes

En los pacientes normolipémicos, hay que recordar que muchos de estos individuos acaban desarrollando disglobulinemias, paraproteinemia, mieloma múltiple, gammapatía monoclonal, crioglobinemia, leucemia, linfoma, granulomatosis eosinofílica o artritis reumatoide.

¿Cuál es la evidencia?

Cruz, PD, East, C, Bergstresser, PR. «Xantomas dérmicos, subcutáneos y tendinosos: marcadores diagnósticos de trastornos lipoproteicos específicos». J Am Acad Dermatol. vol. 19. 1988. pp. 95-111. (Se presenta una revisión de las manifestaciones dermatológicas de los distintos tipos de xantomas.)

Elder, DE. «Histopatología de la piel de Lever». 2005. (Se revisan las características histológicas más destacadas de los xantomas planos.)

Kasper, DL. «Principios de medicina interna de Harrison». 2005. (Esta referencia proporciona una revisión completa del metabolismo de las lipoproteínas.)

Goodman, LS. «Bases farmacológicas de la terapéutica de Goodman y Gilman». 2011. (Se revisan los principios terapéuticos del tratamiento de la hiperlipidemia, así como los regímenes de dosificación.)

Daoud, MS, Lust, JA, Kyle, RA, Pittelkow, MR. «Monoclonal gammopathies and associated skin disorders». J Am Acad Dermatol. vol. 40. 1999. pp. 507-35. (Un artículo de revisión sobre la asociación entre las gammapatías monoclonales y sus hallazgos dermatológicos asociados, incluidos los xantomas planos).