Flüssigkeitshaltige emphysematöse Bullae: ein Krankheitsspektrum

DISKUSSION

Die Pathogenese der Flüssigkeitsansammlung in emphysematösen Bullae ist umstritten. Die gutartige Natur dieser Erkrankung bei den meisten Patienten veranlasste Mahler und Mitarbeiter 6, 12 zu der Annahme, dass die Flüssigkeit steril ist und sich als Reaktion auf eine Entzündung in der umgebenden Lunge entwickelt. Dies war bei mindestens drei der vier Patienten, die sich in der vorliegenden Studie einer Bullae-Aspiration unterzogen, eindeutig nicht der Fall. Allerdings hatten alle diese Patienten Symptome einer Lungeninfektion. Die aktuellen Autoren glauben, dass die Hypothese von Mahler und Mitarbeitern 6, 12 möglicherweise nur für Patienten gilt, die asymptomatisch sind, obwohl sie unbewiesen bleibt, bis Bullaflüssigkeit von solchen Patienten aspiriert und analysiert wird. In Ermangelung veröffentlichter Daten über die Eintrittspforte der Bakterien in die Bulla kann spekuliert werden, dass die Infektion aus dem umgebenden Lungenparenchym oder durch hämatogene Ausbreitung entsteht.

Patienten mit flüssigkeitshaltigen emphysematösen Bullae zeigen ein Krankheitsspektrum, das von der Abwesenheit von Symptomen bis zum Vorhandensein von Symptomen und einer schweren Lungeninfektion (d. h. Temperatur ≥38,3 °C oder WBC-Zahl ≥15.000 Zellen-mm-3) reicht. Ein Großteil der Patienten ist jedoch symptomatisch, ohne dass eine schwere Infektion vorliegt. Das Vorhandensein dieses Krankheitsspektrums ist bisher nicht beschrieben worden. Im Gegensatz zu früheren Berichten 5 wurde keine Korrelation zwischen dem Vorhandensein von Symptomen einer Infektion und dem Vorhandensein eines Infiltrats im die Bulla umgebenden Parenchym gefunden (p = 0,528).

Einige Autoren haben eine Bronchoskopie empfohlen, um ein okkultes Malignom oder eine mykobakterielle Infektion, die sich als flüssigkeitshaltige Bullae maskiert, auszuschließen 6, 7. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie sprechen stark gegen diese Empfehlung.

Der radiologische Nachweis der Existenz einer Bulla vor der Flüssigkeitsansammlung ist eine conditio sine qua non für die Diagnose einer flüssigkeitshaltigen Bulla 4, 6. Sein Vorhandensein vereinfacht das Management des COPD-Patienten, der sich mit einem neuen Luft-Flüssigkeits-Spiegel auf einem Thorax-Röntgenbild vorstellt, erheblich. Wenn keine vorherigen radiologischen Untersuchungen vorliegen, würde das Vorhandensein anderer Bullae bei einem Patienten mit etablierter obstruktiver Atemwegserkrankung, einem dünnwandigen Hohlraum und unverhältnismäßig weniger Symptomen als auf dem Thoraxröntgenbild den Verdacht auf diese Diagnose wecken 6, 7.

Die medizinische Behandlung von flüssigkeitshaltigen Bullae ist umstritten, da unklar ist, ob ein Antibiotikum verabreicht werden sollte, und wenn ja, welches Mittel gewählt werden sollte 5-7. Das Fehlen eines Zusammenhangs zwischen der antibiotischen Behandlung und der Zeit bis zum Abklingen des Flüssigkeitsspiegels rechtfertigt kaum die routinemäßige Anwendung von Antibiotika bei asymptomatischen Patienten. Die Wirksamkeit von Antibiotika ist bei symptomatischen Patienten in der aktuellen Studie schwieriger zu beurteilen, da keine Daten über die Zeit bis zum Verschwinden der Symptome oder des Fiebers vorlagen, die aussagekräftigere Marker für die Genesung sind als das Verschwinden des Flüssigkeitsspiegels in der Luft. Die Verwirrung bezüglich des Antibiotikums der Wahl rührt von der Unsicherheit über die mikrobiologische Ätiologie dieser Infektionen her 5-7. Die einzige Schlussfolgerung, die aus den vorliegenden mikrobiologischen Ergebnissen gezogen werden kann, ist, dass die verursachenden Organismen sehr unterschiedlich sein können, und wenn eine schnelle klinische Reaktion mit empirischen Antibiotika nicht eintritt, dann kann es ratsam sein, Bullaflüssigkeitskulturen zu erhalten.

Von der perkutanen Drainage von flüssigkeitshaltigen Lungenbullae wurde früher stark abgeraten 5-7. Die vier Patienten, die sich dieser Prozedur unterzogen, erfuhren alle eine rasche Verbesserung der Symptome ohne Verfahrenskomplikationen.

Die aktuelle Studie ist durch ihr retrospektives Design begrenzt. Wahrscheinlich gab es große Unterschiede im Management zwischen den behandelnden Ärzten. Angesichts der sehr geringen Inzidenz der Erkrankung war dies jedoch die einzige Art des Studiendesigns, die möglich war. Obwohl die strengen Einschlusskriterien zu einer geringeren Stichprobengröße führten, war man der Meinung, dass die Einschlusskriterien notwendig waren, um die Qualität der Daten zu gewährleisten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Patienten mit flüssigkeitshaltigen Bullae eine schwere Lungeninfektion aufweisen können. Die Daten zu den verursachenden Organismen sind begrenzt und umfassen ein breites Spektrum an Bakterien. Basierend auf dieser begrenzten Evidenz schlagen die vorliegenden Autoren vor, dass Managemententscheidungen auf die Akuität der Präsentation zugeschnitten werden. Bei asymptomatischen Patienten scheint eine antibiotische Behandlung nicht von Vorteil zu sein. Symptomatische Patienten können von einer antibiotischen Behandlung profitieren, während diejenigen mit schweren Symptomen, hochgradiger Temperatur (≥38,3 °C) und Leukozytose von einer zusätzlichen perkutanen Drainage profitieren können. Eine Bronchoskopie sollte nicht durchgeführt werden, es sei denn, es gibt einen eindeutigen Hinweis auf ein zugrunde liegendes Malignom, wie z. B. eine Masse, die an die betroffene Bulla angrenzt.