Éviter les catastrophes des voies respiratoires sur les extrêmes de la ventilation minute

Les voies respiratoires d’urgence impliquent généralement des défis de placement de tube et d’oxygénation avant et pendant la procédure. Il existe cependant une poignée de cas où le problème est la ventilation et, plus précisément, les extrêmes de la ventilation minute. La ventilation minute est la quantité d’air que le patient déplace en une minute ; c’est un produit de la fréquence ventilatoire et du volume courant (moins la ventilation de l’espace mort).

La ventilation minute normale se situe entre 5 et 8 L par minute (Lpm). Des volumes courants de 500 à 600 ml à 12-14 respirations par minute donnent des ventilations minutes entre 6,0 et 8,4 L, par exemple. La ventilation minute peut doubler en cas d’exercice léger, et elle peut dépasser 40 Lpm en cas d’exercice intense. Comme le définit l’équation des gaz alvéolaires, l’augmentation du taux de ventilation est le seul mécanisme inné de notre corps pour augmenter de façon aiguë l’oxygénation. En respirant plus vite et plus profondément, nous augmentons la tension alvéolaire en oxygène en diminuant la pression partielle de CO2. Sur le plan thérapeutique, la principale méthode pour augmenter l’oxygénation consiste à augmenter la concentration d’oxygène inspiré (FiO2). Une autre méthode consiste à augmenter la pression barométrique (par exemple, dans un caisson hyperbare ou en descendant rapidement de haute altitude). L’ajout d’une pression expiratoire finale positive (PEEP) permet de maintenir une pression dans l’alvéole tout au long du cycle de ventilation (et d’ouvrir l’alvéole, offrant ainsi une plus grande surface d’absorption de l’oxygène).

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Figure 1.
Une ventilation minute normale implique une ventilation minute comprise entre 5 et 8 L . Chez les patients atteints de BPCO et d’asthme gravement malades, une ventilation excessive risque de provoquer une auto-PEEP et un barotraumatisme ; une fréquence de départ de six respirations avec un volume de 500 mL permet un temps maximal pour l’expiration. Surveillez étroitement la pression artérielle et les pressions de ventilation pour détecter une auto-PEEP, et ajustez la ventilation minute ascendante selon la tolérance. Chez les patients gravement acidotiques qui doivent maintenir une alcalose respiratoire compensatoire, faire correspondre la ventilation minute préprocédurale pendant la phase d’apparition des myorelaxants et après l’intubation.

Il est utile de tenir compte de la ventilation minute lors de l’évaluation des patients en détresse grave. Je comprends maintenant que 15 Lpm via un masque non-récupérateur peuvent ne pas répondre à la ventilation minute des patients in extremis ; cela explique comment un non-récupérateur peut s’effondrer à l’inspiration et pourquoi de nombreux patients se sentent étouffés avec un masque sur le visage. Les patients ne veulent pas non plus réinjecter leur CO2 expiré, et l’équipement standard pour les voies aériennes d’urgence, contrairement aux systèmes utilisés en salle d’opération, n’absorbe pas le CO2. L’oxygène nasal augmente la FiO2, rince le nasopharynx et remplit les voies aériennes supérieures d’une forte concentration d’oxygène disponible pour la prochaine respiration. La combinaison de l’oxygène nasal et de l’oxygène au masque augmente le volume d’oxygène disponible pour l’inspiration du patient. Depuis que j’ai commencé à utiliser systématiquement l’oxygène nasal dans le cadre de la préoxygénation, j’ai constaté moins de cas d’intolérance au masque ou à la pression positive continue (CPAP). Même un débit de 4 à 6 litres par minute via les canules nasales, qui est le débit de départ chez les patients qui ne sont pas gravement hypoxiques, est très utile pour maximiser l’oxymétrie de pouls et la tolérance au masque. Je fais monter la canule nasale à 15 Lpm après l’induction et tout au long de l’intubation.

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