Abcès péri-amygdalien

Etes-vous sûr que votre patient a un abcès péri-amygdalien ? Quelles sont les constatations typiques de cette maladie ?

Les signes et symptômes cliniques classiques de l’abcès péri-amygdalien (APT), également appelé quinsy, comprennent la fièvre, le mal de gorge, la voix étouffée, l’odynophagie, l’asymétrie des amygdales, le gonflement du palais mou et la déviation de la luette. Certains patients se plaignent d’une otalgie ipsilatérale. L’APT bilatéral peut se présenter avec un trismus important et peut être très difficile à diagnostiquer sur des bases cliniques uniquement.

Les jeunes enfants atteints d’abcès profonds de l’espace du cou ont tendance à avoir une présentation plus subtile. Ils sont rarement capables de verbaliser leurs symptômes ou de coopérer à l’examen physique. Leur oropharynx est fréquemment difficile à examiner en raison de sa petite taille.

Les patients de moins de 4 ans présentent plus fréquemment une agitation, une toux, une bave, une léthargie, une détresse respiratoire, une rhinorrhée et un stridor et moins fréquemment des signes physiques positifs à l’examen oropharyngé et un trismus par rapport aux patients de 4 ans ou plus.

L’examen physique peut être difficile chez les patients présentant un trismus ou une détresse respiratoire. Un examen physique agressif doit être évité dans ces cas afin de prévenir une insuffisance respiratoire catastrophique due à une rupture d’abcès ou une épiglotite spontanée. Au lieu de cela, l’imagerie (tomodensitométrie ou échographie intrabuccale) ou l’examen par un oto-rhino-laryngologiste compétent dans des conditions contrôlées, avec des voies respiratoires artificielles en place, confirmera le diagnostic.

Quelle autre maladie/condition partage certains de ces symptômes ?

Angygdalite bactérienne aiguë

Monononucléose infectieuse

Cellulite péri-amygdalienne (PTC), péritonsillite

Acès rétropharyngé

Acès amygdalien

Epiglottite

Syndrome de Lemmiere

Qu’est-ce qui a provoqué l’apparition de cette maladie à ce moment-là ?

Les infections oropharyngées sont fréquemment impliquées comme cause de l’APT. Cette affection est plus fréquente chez les adolescents et les adultes, mais elle peut survenir à tout âge. La maladie se développe lorsque des bactéries oropharyngées envahissent l’espace péri-amygdalien, entraînant une collection de pus entre la capsule amygdalienne fibreuse et le muscle constricteur pharyngien supérieur. Le pôle supérieur de l’amygdale palatine est le plus souvent touché.

L’ATP est généralement précédée d’une amygdalite aiguë qui évolue vers une cellulite, un phlegmon et un abcès. Cependant, jusqu’à 20 % des patients ont développé une PTA sans antécédents d’amygdalite ou de pharyngite, très probablement à la suite d’une obstruction des glandes de Weber. Une antibiothérapie antérieure n’a pas empêché le développement de l’APT selon une étude récente.

Des antécédents de maux de gorge avec une progression des symptômes malgré une antibiothérapie doivent alerter le clinicien sur la possibilité d’une APT. L’aggravation du mal de gorge, la dysphagie, la mauvaise prise orale, la douleur ou la masse du cou, la fièvre, le trismus et l’irritabilité accrue chez les jeunes enfants sont hautement suspects de PTA. Le trismus associé à un gonflement et à une déviation uvulaire peut aider à différencier la PTA de la PTC.

Il n’existe aucun facteur génétique connu pour prédisposer à la PTA. Les adolescents, les jeunes adultes et les fumeurs présentent un risque accru de PTA. Le diagnostic est généralement établi après un examen physique minutieux effectué par un médecin compétent. Cependant, l’examen peut être difficile et limité chez les jeunes enfants et les patients très malades en raison du trismus. Des études d’imagerie (scanner ou échographie intra-buccale) permettront d’établir le diagnostic.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic ? Comment devez-vous interpréter les résultats ?

L’APT est un diagnostic clinique. Cependant, un hémogramme complet avec différentiel, une culture de gorge, des cultures aérobies et anaérobies et une coloration de Gram du matériel purulent de l’abcès aident au diagnostic. La leucocytose avec prédominance de neutrophiles est un résultat non spécifique. L’hémoculture n’est pas assez sensible pour être recommandée de manière systématique. Cependant, nous préconisons un prélèvement d’hémoculture (aérobie et anaérobie) chez les enfants fébriles d’apparence toxique.

Des études d’imagerie seraient-elles utiles ? Si oui, lesquelles ?

Les présentations cliniques des infections profondes du cou sont souvent très similaires et l’examen physique peut être difficile. Des études d’imagerie sont fréquemment nécessaires pour mieux délimiter la localisation chez les enfants. La radiographie du cou sur film ordinaire n’est pas aussi utile que la tomodensitométrie (CT) avec contraste iodé. La TDM est devenue un outil précieux dans l’évaluation des patients pédiatriques présentant une suspicion d’abcès du cou avec une sensibilité rapportée de 100 % contre 83 % pour les radiographies latérales simples du cou.

La TDM fournit des informations précises et discrètes sur les processus inflammatoires au sein des espaces rétropharyngés, parapharyngés, latéraux du cou et parotidiens. Sur les images CT axiales, l’apparition d’une zone homogène de faible atténuation entourée d’un rebord ou d’un anneau de rehaussement est typique d’un abcès, tandis que la cellulite se caractérise par un œdème des tissus mous et une perte des plans graisseux. Les frais et les radiations supplémentaires du CT sont supplantés par l’amélioration du rendement diagnostique et de la sensibilité.

L’échographie intrabuccale est une alternative bien qu’elle nécessite un patient coopératif.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a un abcès péri-amygdalien, quel traitement doit être initié ?

Les patients en détresse respiratoire doivent être rapidement stabilisés en sécurisant leurs voies respiratoires. Un médecin compétent doit être impliqué. Tous les enfants présentant un APT doivent être évalués par un otolaryngologiste. En général, le traitement de l’APT comprend des antibiotiques par voie intraveineuse, un drainage chirurgical, une hydratation adéquate, une analgésie et une surveillance clinique étroite des complications. Les antibiotiques parentéraux doivent être commencés dès que le diagnostic est suspecté.

Le choix du drainage chirurgical dépend de différents facteurs. Les enfants coopératifs plus âgés, qui peuvent tolérer une anesthésie locale, peuvent subir une aspiration à l’aiguille par un oto-rhino-laryngologiste compétent en ambulatoire. En fait, l’aspiration à l’aiguille peut être réalisée rapidement, est relativement sûre et peut être à la fois diagnostique et thérapeutique. Ces patients devront être surveillés pour éviter les complications de l’aspiration à l’aiguille telles que les saignements, l’aspiration de pus ou de sang. Avant de quitter l’hôpital, les patients doivent être capables de prendre des antibiotiques et des liquides par voie orale et leur douleur doit être bien contrôlée. En outre, les patients doivent avoir un suivi médical rapproché (1 à 2 jours) en place.

Au vu de la flore mixte à l’origine de l’ATP et du nombre croissant d’organismes producteurs de bêta-lactamases, l’utilisation d’antibiotiques parentéraux actifs contre le streptocoque du groupe A, le staphylocoque doré et les anaérobies respiratoires est recommandée. La clindamycine (25-40 mg/kg/jour par voie intraveineuse toutes les 6-8 heures) ou l’ampiciline-sulbactam (200 mg d’ampicilline/kg/jour par voie intraveineuse toutes les 6 heures) sont des antibiotiques initiaux appropriés. L’imipénème (60-100 mg/kg/jour IV divisé toutes les 6 heures) ou le méropénème (60 mg/kg/dose IV divisé toutes les 8 heures) sont des alternatives appropriées, bien que plus coûteuses.

Les patients trouvés infectés par le SARM doivent être traités avec la vancomycine (60 mg/kg/jour IV divisé toutes les 6 heures) ou la clindamycine (40 mg/kg/jour IV divisé toutes les 8 heures). La clindamycine ne doit être utilisée que si l’isolat de SARM est sensible à la clindamycine, ou si l’épidémiologie locale soutient son utilisation empirique (résistance à la clindamycine < 10%). Le linézolide oral est une alternative coûteuse pour une prise en charge ambulatoire d’une infection à SARM documentée. La dose dépend de l’âge et du poids du patient : enfants <5 ans : 30 mg/kg/jour PO divisé toutes les 8 heures, enfants 5-11 ans : 20 mg/kg/jour PO divisé toutes les 12 heures, enfants =12 ans et adolescents 600 mg PO toutes les 12 heures.

La décision de passer aux antibiotiques oraux est basée sur l’évolution clinique et appropriée lorsque le patient est afébrile et capable d’avaler des pilules et du liquide. La durée de la thérapie antimicrobienne n’a pas été bien étudiée. En général, 14 jours d’antibiotiques à partir d’un drainage réussi devraient être suffisants.

Les antibiotiques oraux adaptés à la prise en charge ambulatoire d’une cellulite péri-amygdalienne (PTC) et d’une PTA drainée comprennent l’amoxicilline-acide clavulanique (45 mg/kg/jour – composant de l’amoxicilline- PO divisé toutes les 12 heures, 875 mg PO administré toutes les 12 heures chez les adultes) ou la clindamycine 30 mg/kg/jour PO divisé toutes les 8 heures, 450 mg PO administré toutes les 8 heures chez les adultes.

Souvent, l’état du patient se situe dans le continuum entre la cellulite et l’abcès, et la décision de procéder à une intervention chirurgicale est basée à la fois sur la situation clinique et l’aspect tomodensitométrique. Un traitement individualisé donne de meilleurs résultats. Différentes procédures sont privilégiées dans différents hôpitaux. Certains centres utilisent l’incision et le drainage, d’autres l’aspiration à l’aiguille, et d’autres encore l’amygdalectomie « quinsy » immédiate (« amygdalectomie a chaud »).

L’incision et le drainage chez les jeunes enfants sont réalisés par un oto-rhino-laryngologiste sous anesthésie générale. L’intervention est réalisée par un accès intra-buccal, nécessite une aspiration buccale avant la pénétration de l’abcès pour éviter l’aspiration de la purulence.

L’amygdalectomie immédiate (quinsy) est réservée aux patients qui échouent à l’incision et au drainage ou qui ont des antécédents d’amygdalites fréquentes. Bien que certains otolaryngologistes puissent préconiser une amygdalectomie immédiate, les difficultés opératoires accrues dues à l’inflammation aiguë et le risque accru d’hémorragie en font une option moins attrayante.

En général, les patients pédiatriques ne tolèrent pas l’anesthésie locale et nécessitent une anesthésie générale pour les deux procédures. Les deux procédures sont efficaces à plus de 90 %. L’ATP comporte un taux de récidive de 10 à 15 %. Il est donc important d’informer le patient que le risque futur de la PTA est accru. De nombreux oto-rhino-laryngologistes recommanderont une amygdalectomie élective après la résolution de l’infection par PTA.

L’amélioration clinique de la douleur et de la fièvre est observée en 24-48 heures après une antibiothérapie et/ou une intervention chirurgicale. Les patients qui ne s’améliorent pas avec les antibiotiques seuls doivent être évalués pour la présence d’un abcès et la nécessité d’une intervention chirurgicale. Les patients qui ont eu un abcès drainé et qui continuent d’être fébriles, ou qui ont des douleurs, doivent être soigneusement évalués pour des complications telles qu’un drainage partiel de l’APT, une nouvelle accumulation de pus, une extension de l’infection aux structures environnantes, ou une thrombophlébite jugulaire septique.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option thérapeutique ?

L’antibiothérapie est sûre en général. Les effets secondaires documentés de l’antibiothérapie comprennent les éruptions cutanées, les nausées, la diarrhée, la suppression de la moelle osseuse, le syndrome de Stevens-Johnson, l’anaphylaxie, l’ototoxicité et la néphrotoxicité (vancomycine), l’élévation des ASAT et des ALAT, la colite pseudo-membraneuse et les céphalées.

Les risques associés à l’aspiration à l’aiguille incluent la ré-accumulation de pus, le saignement et l’abcès manqué.

Les risques associés à l’incision et au drainage incluent la nécessité d’une anesthésie générale, l’aspiration de pus, le saignement et le traumatisme des structures vitales (nerfs, artère carotide).

Les risques associés à l’amygdalectomie quinsy incluent la nécessité d’une anesthésie générale, une hospitalisation plus longue, une douleur plus importante par rapport à l’aspiration à l’aiguille ou à l’incision et au drainage, des saignements et une déshydratation due à une mauvaise prise orale.

Quelles sont les issues possibles de l’abcès péri-amygdalien ?

Une antibiothérapie rapide du phlegmon et un drainage chirurgical de l’abcès mature accompagné d’une thérapie parentérale sont de bon pronostic. Les complications de l’APT comprennent une bactériémie avec sepsis, une obstruction des voies aériennes supérieures, une pneumonie d’aspiration, une thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire interne (syndrome de Lemierre) et une érosion dans l’artère carotide.

Tous les patients atteints d’APT nécessitent une antibiothérapie pour éliminer l’infection. L’objectif du traitement chirurgical est le drainage de l’abcès. Les antibiotiques seuls ne sont pas toujours efficaces dans le traitement de l’ATP. L’aspiration à l’aiguille est la moins invasive et, lorsqu’elle réussit, elle comporte le plus faible risque de complications.

Qu’est-ce qui cause cette maladie et quelle est sa fréquence ?

L’ATP est l’infection profonde la plus fréquente de la tête et du cou. Le diagnostic de PTA augmente avec l’âge et est plus fréquent chez les adolescents et les adultes. Cependant, la maladie a été décrite dans toutes les tranches d’âge pédiatriques, y compris chez les très jeunes enfants. L’incidence annuelle estimée de l’APT suspectée chez les adolescents était de 40 pour 100 000. L’incidence de l’ATP confirmée par le drainage du pus était de 3 pour 100 000. Les garçons et les filles sont affectés de manière similaire. Bien que l’ATP unilatérale soit plus fréquente que l’ATP bilatérale, les deux côtés peuvent être affectés avec des probabilités similaires. Il n’y a pas de caractère saisonnier à l’ATP. Les fumeurs semblaient avoir une incidence plus élevée de PTA selon une étude.

La PTA résulte généralement d’une extension contiguë de l’infection à partir d’une amygdale aiguë infectée.

Il n’y a pas de prédisposition génétique connue à la PTA.

Comment ces agents pathogènes/gènes/expositions provoquent-ils la maladie ?

L’infection résulte généralement d’une extension de l’infection à partir d’une amygdalite aiguë due à une infection streptococcique ou virale. Occasionnellement, il s’agit d’une complication de la mononucléose infectieuse. On ne sait pas pourquoi certaines personnes ont une amygdalite non compliquée et d’autres vont développer une APT.

Autres manifestations cliniques qui pourraient aider au diagnostic et à la prise en charge

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Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie ?

La récurrence de l’APT est estimée à 10-15%. Les patients présentant une amygdalite récurrente et un PTA doivent être programmés pour une tonsilectomie une fois l’infection résolue.

Des études de laboratoire supplémentaires sont-elles disponibles ; même certaines qui ne sont pas largement disponibles ?

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Comment prévenir l’abcès péri-amygdalien ?

Il n’existe aucune intervention connue établie pour la prévention du PTA. Les fumeurs présentent un risque accru d’APT. L’arrêt du tabac est conseillé.

Quelles sont les données probantes?

Marom, T, Cinamon, U, Itskoviz, D, Roth, Y. « Changing trends of peritonsillar abscess ». Am J of Otolaryngol-Head and Neck Medicine and Surgery. vol. 31. 2010. pp. 162-167. (Une étude importante et récente a inclus plus de 400 patients adultes et pédiatriques d’Israël. Examen rétrospectif des dossiers de patients atteints d’APT. Comprend les données microbiologiques des abcès drainés, les caractéristiques cliniques, les complications et les facteurs prédisposants.)

Millar, KR, Johnson, DW, Drummond, D, Kellner, JD. « Abcès péri-amygdalien suspecté chez l’enfant ». Pediatr Emerg Care… vol. 23. 2007. pp. 431-8. (Examen rétrospectif basé sur la population des cas suspectés et confirmés d’ATP.)

Brook, I. « Microbiologie et gestion des abcès péri-amygdaliens, rétropharyngiens et parapharyngiens ». J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-1550. (Revue des APT pédiatriques, se concentre sur la microbiologie et la gestion.)

Goldstein, NA, Hammerschlag, MR, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. « Abcès péri-tonsillaires, rétropharyngés et parapharyngés ». Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 2009. pp. 177

Schwartz, RH, Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. « Infections liées aux voies respiratoires supérieures et moyennes ». Principes et pratique des maladies infectieuses pédiatriques. 2008. pp. 213

Des controverses persistantes concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement

L’utilisation de corticostéroïdes adjuvants pour le traitement de l’APT suspectée est un domaine de controverse important. L’utilisation de stéroïdes n’a pas été associée à des résultats bénéfiques ou indésirables significatifs. Étant donné que les preuves à l’appui d’un traitement par stéroïdes dans le cadre d’une ATP font défaut et que les effets secondaires graves potentiels des stéroïdes sont connus, ils ne devraient pas être utilisés de manière systématique. Nous sommes d’avis que les patients présentant une douleur sévère et/ou une compromission des voies respiratoires peuvent bénéficier d’un bref traitement aux stéroïdes en plus du drainage chirurgical.