Blessures de l’articulation tibiofibulaire proximale
– Discussion :
– fonction de la PTFJ
– accepter 1/6 de la charge axiale de la jambe
– résister aux contraintes de torsion provenant de la cheville
– résister aux forces de traction créées par la mise en charge
– résister aux forces de flexion latérale
– la subluxation est fréquente chez les préadolescentes et se résout avec la maturité squelettique
– peut être confondue avec une déchirure du ménisque latéral
– anatomie :
– articulation synoviale
– chez 10% de la population, l’articulation tibiofibulaire proximale est contiguë à l’articulation du genou
– produit de l’embryogenèse
– capsule articulaire antérieure significativement plus épaisse que la postérieure
– capsule articulaire antérieure composée de trois bandes ligamentaires
– les bandes passent obliquement vers le haut et s’attachent au condyle tibial latéral
– le ligament tibiofibulaire postérieur est composé de deux larges, bandes ligamentaires épaisses
– les bandes passent obliquement de la tête fibulaire à la face postérieure du condyle tibial
– renforcé par le tendon poplité
– stabilisateurs supplémentaires
– LCL
– ligament arqué
– ligament fabellofibulaire.
– ligament poplité-fibulaire.
– poplité
– tendon du biceps fémoral (s’insère sur l’apophyse styloïde et la tête fibulaire et aide à prévenir le mouvement antérieur de la tête fibulaire)
– variation anatomique
– deux variantes anatomiques générales
– oblique
-. plusieurs études ont identifié une plus grande propension à l’instabilité/dislocation avec la variante oblique
– variante oblique définie comme >20 degrés d’inclinaison par rapport au plan horizontal
– surface variable de 17mm2 en moyenne, ce qui prédispose à l’instabilité
– articulation plus contrainte qui augmente les charges de torsion et prédispose à l’instabilité
– variante horizontale
– moins de 20 degrés d’inclinaison
– la tête fibulaire est assise dans une rainure derrière une crête tibiale latérale proéminente qui améliore la stabilité
– surface plane et circulaire avec en moyenne 26mm2 de surface
– cinématique :
– flexion du genou
– déplacement antérieur du péroné proximal en flexion
– le biceps se détend en flexion
– LCL relativement lâche > 30 degrés de flexion
– extension du genou :
– le LCL et le biceps fémoral se resserrent et le péroné proximal se déplace vers l’arrière
– mécanisme de la blessure :
– articulation intrinsèquement stable
– soutien ligamentaire
– position protégée
– protection supplémentaire du LCL en extension
– la lésion survient avec le genou en flexion, la cheville est en rotation interne et en flexion plantaire
– les luxations isolées sont typiquement observées dans les activités nécessitant des mouvements de torsion agressifs du genou
– football
– parachutisme
– équitation
– peuvent également être observées dans les cas de traumatismes avec assoc :
– luxation postérieure de la hanche ;
– fx tibiofibulaire ouverte
– Fx de la cheville
– blessure par torsion ou coup direct (pare-chocs de voiture)
– schémas d’instabilité/dislocation
– subluxation
– dislocation
– antérolatérale
– postéromédiale
– supérieure
– typiquement des filles préadolescentes
-. peut présenter une laxité ligamentaire généralisée ou une DCT
– résultats de l’examen
– douleur latérale du genou
– fréquemment bilatérale
– peut présenter un blocage/un claquement
– souvent présente sans Hx de traumatisme
– aggravée par une pression directe sur la tête fibulaire
– dislocations :
– les patients c/o douleur, gonflement, et parfois proéminence de la tête fibulaire
– beaucoup sont incapables de supporter le poids secondaire à la douleur
– le mouvement de la cheville exacerbe la douleur du genou
– paralysie transitoire du nerf péronier en particulier avec les dislocations postéro-médiales et supérieures
– dislocation antéro-latérale
– chute sur un genou fléchi avec le pied inversé et plantarflexe
– la flexion entraîne une laxité du LCL, prédisposant à une luxation latérale
– les muscles péroniers, le LSE et le LDE tirent le péroné proximal vers l’avant
– schéma le plus fréquent de luxation tibiofibulaire proximale (>85%)
– douleur latérale du genou, gonflement, et proéminence de la tête fibulaire
– le mouvement de la cheville exacerbe la douleur du genou
– peut être incapable de supporter le poids secondaire à la douleur
– dislocation postéro-médiale
– le mécanisme probable est un traumatisme direct causé par le pare-chocs d’une voiture d’un cavalier heurtant le genou sur un poteau de barrière
– souvent associé à une lésion du nerf péronier
– environ 10 pour cent des dislocations proximales du TF
– dislocation postéro-médiale
– dislocation supérieure
– classiquement associée à une lésion concomitante de la cheville à haute énergie et à une migration supérieure de l’ensemble du péroné
– membrane interosseuse rompue
– 2% des dislocations tibiofibulaires proximales
– examen physique
– important d’évaluer et de documenter Examen neurologique
– examen du genou et de la cheville
– y compris le LCL
– masse latérale proéminente
– extrêmement TTP, s’aggrave avec la dorsiflexion de la cheville & l’éversion ainsi que l’extension du genou
– le tendon du biceps femoris peut apparaître comme un cordon tendu
– subluxation chronique :
– le mieux est d’examiner c genou fléchi à 90 degrés
– translation évaluée dans les plans ant/post et med/lat
– signe radulescucent
– suscité en position couchée
– une main stabilise la cuisse et la jambe est mise en rotation interne pour tenter de produire une subluxation fibulaire antérieure
– examen physique
– signe de Helfet
– le patient porte tout son poids à travers le membre affecté
-. si le patient présente une instabilité de la PTF, il accroche le membre controlatéral autour du mollet atteint pour tenter de stabiliser l’articulation de la PTF
– imagerie
– radiographies simples dans les plans AP et latéral vrais (72% de sensibilité)
– radiographies de comparaison de l’extrémité controlatérale (augmente la sensibilité à 82%)
– ligne de resnick – suit l’épine tibiale latérale et doit être trouvée au-dessus du point médian de la tête fibulaire
– CT si le dx est équivoque (86% sens comparé c 82% sur les films ordinaires)
– traitement : subluxation atraumatique
– la gestion non chirurgicale est généralement réussie
– plâtrage pendant 2-3 semaines
– sangle appliquée 1cm en dessous de la tête fibulaire
– éviter les activités qui placent le genou en hyperflexion
– habituellement chez les préadolescentes et les symptômes sont auto-limités
– traitement de la luxation aiguë :
– réduction fermée
– peut être effectuée sous anesthésie locale ou générale
– genou en 80-110 degrés de flexion
– cheville en dorsiflexion et rotation externe
– inverser la blessure
– pop audible lorsque la tête se relocalise
– réévaluer la stabilité du genou/LCL une fois relocalisé
– immobilisation ?
– controversée
– certains auteurs préconisent le plâtre pendant 3 semaines vs. pansement souple avec BM protégée avancée à la BM complète sur 6 semaines
– réduction ouverte
– en cas d’échec de la réduction fermée
– pour les luxations postéromédiales et supérieures
– la réduction fermée peut échouer si le péroné est perché sur la crête tibiale latérale avec un LCL intact
– après réduction ouverte, l’articulation doit être stabilisée avec
– une vis temporaire
– un fil de K
– les lésions ligamentaires associées doivent être réparées
– traitement de la luxation aiguë :
– après une ORIF, le genou et la cheville doivent être immobilisés pendant 6 semaines
– les fils de K ou les vis peuvent être retirés après 6-12 semaines
– symptômes récurrents
– Ogden, et al. ont rapporté que 57% (N=33) des patients ayant subi des luxations aiguës ont dû être opérés pour des symptômes récurrents
– options chirurgicales
– arthrodèse
– isoler/protéger le nerf péronier
– dénuder les surfaces articulaires du cartilage
– réduction de l’articulation et fixation avec une vis à tête spongieuse
– immobilisation pendant 6 semaines
– mise en charge complète en 8 semaines
– empêche la rotation du péroné
– inquiétude concernant l’augmentation du stress rotatif au niveau de l’articulation de la cheville
– ? peut entraîner des douleurs et des modifications arthritiques de l’articulation de la cheville
– données insuffisantes pour soutenir/réfuter cette théorie
– résection de la tête fibulaire
– particulièrement attrayante face à la paralysie du nerf péronier chez les pts présentant une subluxation/dislocation chronique
– LCL et biceps fixés au tibia
– préoccupations similaires à l’arthrodèse de la PTF ainsi qu’à l’instabilité du genou avec compromission du PLC
– N = 6 (tumeur ou autogreffe), moyenne de 61 mois F/U
– ? Effet de la résection marginale unilatérale de la fibula proximale sur la stabilité du genou et la marche.
– reconstruction du PTFJ
– en utilisant une moitié du tendon du biceps femoris et une bande de fascia profond, le PTFJ est reconstruit
– genou immobilisé pendant 6 semaines puis PWB
– Giachino, et al (1986) ont rapporté un retour au niveau d’activité antérieur s symptômes récurrents chez 2 patients
– Une bande de 20 x 2cm de ITB encore attachée au tubercule de Gerdy peut être passée d’antérieur à postérieur à travers un trou de forage dans le tibia et sous le LCL
– Fractures de la tubérosité tibiale chez les adolescents.
– Luxations récurrentes de l’articulation tibiofibulaire proximale. Rapport de deux cas.
– Kystes ganglionnaires de l’articulation tibiofibulaire proximale : excision, récidive et arthrodèse articulaire.