Proximales Tibiofibulargelenk Verletzungen

– Diskussion:
– Funktion des proximalen Tibiofibulargelenks
– nimmt 1/6 der axialen Belastung des Beins auf
– widersteht Torsionsbelastungen, die vom Knöchel ausgehen
– widersteht Zugkräften, die bei der Gewichtsbelastung entstehen
– widersteht seitlichen Biegekräften
– eine Subluxation ist bei präadoleszenten Frauen häufig und löst sich mit der Skelettreife auf
– kann mit einem Riss des Seitenmeniskus verwechselt werden
– Anatomie:
– synoviales Gelenk
– bei 10% der Bevölkerung grenzt das proximale Tibiofibulargelenk an das Kniegelenk
– Produkt der Embryogenese
– vordere Gelenkkapsel deutlich dicker als hintere
– vordere Gelenkkapsel besteht aus drei Bandbändern
– Bänder ziehen schräg nach oben und setzen am lateralen Tibiakondylus an
– hinteres Tibiofibularband besteht aus zwei breiten, dicken Bändern
– Bänder verlaufen schräg vom Fibulakopf zur hinteren Seite des Tibiakondylus
– verstärkt durch die Popliteussehne
– zusätzliche Stabilisatoren
– LCL
– Ligamentum arcuatum
– Lig. fabellofibularis.
– Lig. popliteofibularis.
– Popliteus
– Biceps femoris-Sehne (setzt am Processus styloideus und am Fibulakopf an und hilft, die anteriore Bewegung des Fibulakopfes zu verhindern)
– anatomische Variante
– zwei allgemeine anatomische Varianten
– schräg
– mehrere Studien haben eine höhere Neigung zur Instabilität/Dislokation bei der schrägen Variante festgestellt
– schräge Variante definiert als >20 Grad Neigung von der horizontalen Ebene
– variable Oberfläche von durchschnittlich 17mm2, was zu Instabilität prädisponiert
– mehr eingeschränkte Artikulation, die Torsionsbelastungen erhöht und zu Instabilität prädisponiert
– horizontale Variante
– weniger als 20 Grad Neigung
– Fibulakopf sitzt in einer Rille hinter einem prominenten lateralen Tibiakamm, was die Stabilität erhöht
– planare, kreisförmige Oberfläche mit durchschnittlich 26mm2 Fläche
– Kinematik:
– Kniebeugung
– anteriore Verschiebung der proximalen Fibula in Flexion
– Bizeps entspannt in Flexion
– LCL relativ locker > 30 Grad Flexion
– Knieextension:
– LCL und Biceps femoris spannen und proximale Fibula verschiebt sich nach hinten
– Verletzungsmechanismus:
– inhärent stabiles Gelenk
– ligamentäre Unterstützung
– geschützte Position
– zusätzlicher Schutz des LCL in Extension
– Verletzung tritt bei gebeugtem Knie auf, der Knöchel ist innenrotiert und plantarflexiert
– isolierte Dislokationen werden typischerweise bei Aktivitäten gesehen, die aggressive Drehbewegungen des Knies erfordern
– Fußball
– Fallschirmspringen
– Reiten
– kann auch bei Traumata mit assoz:

– hintere Hüftluxation;
– offene tibiofibuläre Fx
– Knöchel Fx
– Verdrehungsverletzung oder direkter Schlag (Auto-Stoßstange)
– Instabilitäts-/Dislokationsmuster
– Subluxation
– Dislokation
– anterolateral
– posteromedial
– superior
– typischerweise bei präadoleszenten Frauen
– kann generalisierte ligamentäre Laxität oder CTD haben
– Untersuchungsbefunde
– laterale Knieschmerzen
– häufig beidseitig
– kann Locking/Popping haben
– oft ohne Hx von Trauma vorhanden
– verschlimmert durch direkten Druck über den Fibulakopf
– Dislokationen:
– Patienten klagen über Schmerzen, Schwellungen und manchmal über eine Vorwölbung des Fibulakopfes
– viele sind nicht in der Lage, Gewicht zu tragen, weil sie Schmerzen haben
– Bewegung des Knöchels verschlimmert die Knieschmerzen
– vorübergehende Lähmung des Peroneusnervs, besonders bei posteromedialen und superioren Luxationen
– anterolaterale Dislokation
– Sturz auf ein gebeugtes Knie mit dem Fuß invertiert und plantarflexiert
– Flexion führt zu LCL-Laxität, prädisponiert für laterale Dislokation
– peroneale Muskeln, EHL und EDL ziehen die proximale Fibula anterior
– häufigstes Muster der proximalen tibiofibulären Dislokation (>85%)
– laterale Knieschmerzen, Schwellung, und Hervortreten des Fibulakopfes
– Knöchelbewegung verschlimmert Knieschmerzen
– kann aufgrund der Schmerzen nicht belastet werden
– posteromediale Dislokation
– wahrscheinlicher Mechanismus ist ein direktes Trauma durch die Stoßstange eines Autos oder eines Reiters, der mit dem Knie gegen einen Torpfosten stößt
– oft verbunden mit einer Verletzung des Peroneusnervs
– etwa 10 Prozent der proximalen TF-Luxationen
– posteromediale Dislokation
– Superior-Luxation
– klassischerweise assoziiert mit einer gleichzeitigen hochenergetischen Knöchelverletzung und superiorer Migration der gesamten Fibula
– interossäre Membran zerrissen
– 2 % der proximalen tibiofibulären Dislokationen
– körperliche Untersuchung
– wichtig zu bewerten und zu dokumentieren Neuro-Untersuchung
– Knie- und Knöcheluntersuchung
– einschließlich LCL
– prominente laterale Masse
– extrem TTP, verschlechtert sich bei Knöcheldorsalflexion &-Eversion sowie Kniestreckung
– Biceps femoris-Sehne kann als gespannter Strang erscheinen
– chronische Subluxation:
– am besten wird das Knie bei 90 Grad gebeugt untersucht
– die Translation wird in der Ant/Post- und Med/Lat-Ebene beurteilt
– das Radulescucent-Zeichen
– wird in Bauchlage ausgelöst
– eine Hand stabilisiert den Oberschenkel und das Bein wird nach innen gedreht, um eine vordere Fibulasubluxation zu erzeugen

– körperliche Untersuchung
– Helfet-Zeichen
– der Patient trägt das volle Gewicht durch die betroffene Gliedmaße
– wenn der Patient eine PTF-Instabilität hat wenn der Patient eine PTF-Instabilität hat, wird die kontralaterale Extremität um die betroffene Wade gehakt, um das PTF-Gelenk zu stabilisieren
– Bildgebung
– Röntgenbilder in echter AP- und lateraler Ebene (72% sensitiv)
– Vergleichsröntgenbilder der kontralateralen Extremität (erhöht die Sensitivität auf 82%)
– Resnick-Linie – folgt dem lateralen Tibiastachel und sollte über dem Mittelpunkt des Fibulakopfes gefunden werden
– CT, wenn die Diagnose nicht eindeutig ist (86% Sensitivität im Vergleich zu 82% auf Normalfilmen)
– Behandlung: atraumatische Subluxation
– nicht-chirurgische Behandlung ist in der Regel erfolgreich
– Gipsverband für 2-3 Wochen
– Gurt 1cm unterhalb des Fibulakopfes anlegen
– Aktivitäten vermeiden, die das Knie in Hyperflexion bringen
– meist bei präadoleszenten Frauen und die Symptome sind selbstlimitierend
– Behandlung der akuten Luxation:
– geschlossene Reposition
– kann unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt werden
– Knie in 80-110 Grad Beugung
– Knöchel dorsal gebeugt und außenrotiert
– Umkehrung der Verletzung
– hörbarer Knall beim Verschieben des Kopfes
– erneute Beurteilung der Kniestabilität/LCL nach dem Verschieben
– Ruhigstellung?
– umstritten
– einige Autoren befürworten Gips für 3 Wochen vs. weicher Verband mit geschütztem WB, der über 6 Wochen zu vollem WB fortgeschritten ist
– offene Reposition
– bei fehlgeschlagener geschlossener Reposition
– bei posteromedialen und superioren Luxationen
– die geschlossene Reposition kann fehlschlagen, wenn die Fibula auf dem lateralen Tibiakamm mit intaktem LCL sitzt
– nach offener Reposition sollte das Gelenk mit
– temporärer Schraube
– K-Draht
– assoziierte Bandverletzungen sollten repariert werden
– Behandlung der akuten Luxation:
– nach ORIF sollten Knie und Knöchel für 6 Wochen ruhiggestellt werden
– K-Drähte oder Schrauben können nach 6-12 Wochen entfernt werden
– rezidivierende Symptome
– Ogden, et al. berichteten, dass 57% (N=33) der Patienten mit akuten Luxationen wegen rezidivierenden Symptomen operiert werden mussten
– chirurgische Optionen
– Arthrodese
– Isolierung/Schutz des Peroneusnervs
– Freilegung der Knorpeloberflächen
– Reposition des Gelenks und Fixierung mit einer Spongiosaschraube
– Ruhigstellung für 6 Wochen
– Vollbelastung in 8 Wochen
– verhindert die Rotation des Wadenbeins
– Bedenken hinsichtlich erhöhter Rotationsbelastung im Sprunggelenk
– ? kann zu Schmerzen und arthritischen Veränderungen des Knöchelgelenks führen
– unzureichende Daten zur Unterstützung/Widerlegung dieser Theorie
– Resektion des Fibulakopfes
– besonders attraktiv angesichts der Lähmung des Peroneusnervs bei Patienten mit chronischer Subluxation/Dislokation
– LCL und Bizeps an der Tibia befestigt
– ähnliche Bedenken wie bei der PTF-Arthrodese sowie Bedenken hinsichtlich der Knieinstabilität mit Beeinträchtigung des PLC
– N = 6 (Tumor oder Autotransplantat), durchschnittlich 61 Monate F/U
– ? Auswirkung einer unilateralen Randresektion der proximalen Fibula auf die Kniestabilität und das Gangbild.
– Rekonstruktion der PTFJ
– unter Verwendung einer Hälfte der Biceps femoris-Sehne und eines Streifens der tiefen Faszie wird die PTFJ rekonstruiert
– Knie für 6 Wochen immobilisiert und dann PWB
– Giachino, et al. (1986) berichteten über die Rückkehr zum vorherigen Aktivitätsniveau s rezidivierende Symptome bei 2 Patienten
– Ein 20 x 2 cm großer Streifen des ITB, der noch am Tuberculum Gerdy befestigt ist, kann von anterior nach posterior durch ein Bohrloch in der Tibia und unter dem LCL hindurchgeführt werden
– Frakturen der Tuberositas tibiae bei Jugendlichen.
– Rezidivierende Dislokationen des proximalen Tibiofibulargelenks. Report of two cases.
– Ganglionzysten im proximalen Tibiofibulargelenk: Exzision, Rezidiv und Gelenkarthrodese.