Bookshelf

Traitement / Prise en charge

Les paraphimosis légers et non compliqués peuvent être réduits manuellement, généralement sans nécessiter de sédation ou d’analgésie. Les cas plus difficiles ou compliqués peuvent nécessiter une anesthésie locale avec un bloc pénien dorsal, une analgésie systémique ou une sédation procédurale.

Plusieurs méthodes de réduction sont disponibles et peuvent être classées en réduction manuelle ou réparation chirurgicale.

La réduction manuelle et non chirurgicale du paraphimosis est possible avec ou sans méthodes de compression, en utilisant des agents osmotiques et des techniques de ponction-aspiration.

La réduction manuelle du paraphimosis peut souvent être facilitée par une simple compression du gland et du prépuce œdémateux et gonflé pendant plusieurs minutes avant de tenter la réduction. Cela permet au gonflement œdémateux du prépuce rétracté de diminuer avant de tenter de repositionner le prépuce dans sa position habituelle. Une méthode simple consiste à comprimer manuellement le prépuce œdémateux tout en tirant lentement vers le haut sur le phallus.

La réduction manuelle peut également être tentée en plaçant les deux pouces sur le gland, l’index et le doigt long entourant le prépuce coincé. On applique ensuite une pression lente et régulière pour faire avancer lentement la partie phimotique du prépuce vers l’extérieur, en revenant sur le gland. Cette opération peut être facilitée par l’application d’un peu de lubrifiant. L’excès de lubrifiant doit être évité car il peut rendre la peau trop glissante pour une préhension fiable.

Une autre technique de compression consiste à envelopper étroitement la partie enflée du pénis, du gland vers la base, avec un bandage élastique de 1 ou 2 pouces. Une compresse de gaze doit d’abord être appliquée autour du prépuce œdémateux. Le bandage de compression peut rester pendant 10 à 20 minutes pour minimiser l’œdème. Appliquez ensuite l’une des méthodes de réduction manuelle décrites ci-dessus.

Des packs de glace ou des gants chirurgicaux remplis de glace et appliqués sur les zones œdémateuses ont été décrits comme pouvant être utiles en conjonction avec d’autres méthodes pour réduire l’œdème paraphimotique. Cependant, étant donné que le problème principal du paraphimosis est une compromission vasculaire pénienne distale due à une bande fibreuse contraignante du prépuce phimotique, de nombreux experts recommandent de ne pas utiliser de glace dans ces situations, car cela peut compromettre davantage l’afflux artériel dans la partie éventuellement ischémique du pénis.

Une autre méthode de traitement compressif possible consiste à couper le pouce d’un gant chirurgical pour en faire un  » manchon  » et à vider un tube de crème EMLA (2,5 % de lidocaïne et 2,5 % de prilocaïne ; AstraZeneca, Londres, Royaume-Uni) ou similaire dans le manchon. Celui-ci est ensuite placé sur le pénis et laissé pendant environ 30 minutes. Cela permet une anesthésie locale et un ramollissement de la peau affectée pour faciliter la réduction du prépuce. Cependant, bien qu’elle procure un certain soulagement analgésique, elle peut rendre la peau un peu plus glissante et plus difficile à manipuler.

La réduction de l’œdème pénien dû au paraphimosis peut également être obtenue en injectant directement de l’hyaluronidase dans le prépuce œdémateux. Cela s’est avéré efficace, notamment chez les enfants et les nourrissons, pour résoudre l’œdème, permettant une réduction manuelle plus facile du paraphimosis. La hyaluronidase augmente la diffusion du fluide piégé dans les plans tissulaires du prépuce mal positionné, ce qui réduit le gonflement et l’œdème.

Les méthodes osmotiques consistent à appliquer des substances à forte concentration en soluté sur les surfaces cutanées externes du tissu œdémateux. Cela aurait tendance à attirer l’eau le long d’un gradient osmotique et à réduire ainsi l’œdème. Par exemple, une application topique généreuse de sucre cristallisé sur le gland et le prépuce affectés s’est avérée efficace pour aider à réduire l’œdème du paraphimosis.

Une gaze imbibée d’une solution de mannitol à 20 % a également été utilisée comme agent osmotique pour réduire l’œdème du paraphimosis. La gaze est laissée en place pendant 30 à 45 minutes. Il a été rapporté qu’elle élimine complètement l’œdème gênant, ce qui permet de résoudre facilement le paraphimosis avec des techniques manuelles, comme décrit ci-dessus. Cette technique est relativement indolore et convient bien aux enfants.

Dans de nombreux cas, aucun anesthésique local ou analgésie supplémentaire n’est nécessaire, mais si le paraphimosis est de longue date, extrêmement douloureux ou sévère, alors un bloc anesthésique pénien formel peut être utilisé. Un bloc pénien dorsal est réalisé à l’aide d’une aiguille de calibre 25 ou 27, en infiltrant environ 2,5 ml de lidocaïne à 1 % sans épinéphrine dans la base du pénis, à la jonction du pénis et de la peau suprapubienne, en position 10 heures, hors de la ligne médiane pour éviter la veine dorsale superficielle. Un autre 2,5 ml est injecté à la position 2 heures. Injectez la lidocaïne juste au niveau du fascia de Buck, à environ 3 à 5 mm sous la peau, en veillant à ce que l’aspiration du sang soit négative avant l’injection. Le guidage par ultrasons s’est révélé efficace pour aider à identifier les points de repère pour cette procédure.

Les méthodes de ponction et d’aspiration sont plus invasives et doivent être réservées aux cas réfractaires aux autres techniques moins invasives. La technique de ponction consiste à perforer le prépuce œdémateux à plusieurs reprises avec une aiguille hypodermique, suivie d’une expression manuelle du liquide œdémateux par les trous de ponction. Les praticiens d’urgence expérimentés peuvent envisager une aspiration corporelle pénienne du sang.

Le traitement chirurgical du paraphimosis sera nécessaire si les méthodes de réduction manuelle décrites précédemment sont infructueuses. Préparer le pénis et le prépuce avec une solution de povidone-iode ou une solution antiseptique similaire. Cette préparation peut être effectuée après le bloc pénien décrit précédemment. Une méthode consiste à appliquer deux hémostatiques droits pour saisir le dos du prépuce en position 12 heures. On pratique ensuite une incision longitudinale de 1 à 2 cm de la bande de prépuce œdémateux entre les hémostatiques, ce qui permet de passer sur le gland. Le prépuce incisé n’est pas réapproximé après réduction, mais les bords sont surjetés avec une suture résorbable 3-0 ou 4-0. Cela laissera la partie phimotique du prépuce largement séparée et ouverte afin d’éviter les récidives.