Bulles emphysémateuses contenant du liquide : un spectre de la maladie
DISCUSSION
La pathogenèse de l’accumulation de liquide dans les bulles emphysémateuses est controversée. La nature bénigne de cette maladie chez la plupart des patients a conduit Mahler et ses collaborateurs 6, 12 à proposer que le liquide était stérile et se développait en réaction à l’inflammation du poumon environnant. Ce n’était manifestement pas le cas chez au moins trois des quatre patients qui ont subi une aspiration des bulles dans la présente étude. Cependant, tous ces patients présentaient des symptômes d’une infection pulmonaire. Les auteurs actuels pensent que l’hypothèse de Mahler et de ses collaborateurs (6, 12) n’est peut-être valable que pour les patients asymptomatiques, mais elle ne sera pas prouvée tant que le liquide de la bulle de ces patients ne sera pas aspiré et analysé. En l’absence de données publiées sur la porte d’entrée des bactéries dans la bulle, on peut spéculer que l’infection provient du parenchyme pulmonaire environnant ou par propagation hématogène.
Les patients présentant des bulles emphysémateuses contenant du liquide présentent un spectre de maladie variant de l’absence de symptômes à la présence de symptômes et d’une infection pulmonaire sévère (c’est-à-dire une température ≥38,3 °C ou une numération leucocytaire ≥15 000 cellules-mm-3). Une majorité de patients, cependant, sont symptomatiques sans infection sévère. La présence de ce spectre de maladie n’a pas été décrite précédemment. Contrairement aux rapports antérieurs 5, aucune corrélation n’a été trouvée entre la présence de symptômes d’une infection et la présence d’un infiltrat dans le parenchyme entourant la bulle (p = 0,528).
Certains auteurs ont recommandé une bronchoscopie pour exclure une malignité occulte ou une infection mycobactérienne masquée par des bulles contenant du liquide 6, 7. Les résultats de la présente étude plaident fortement contre cette recommandation.
La preuve radiologique de l’existence d’une bulle avant l’accumulation de liquide est une condition sine qua non du diagnostic de bulle contenant du liquide 4, 6. Sa présence simplifie grandement la prise en charge du patient BPCO qui présente un nouveau niveau air-fluide sur une radiographie pulmonaire. Lorsque des études radiologiques antérieures ne sont pas disponibles, la présence d’autres bulles chez un patient présentant une maladie obstructive des voies respiratoires établie, une cavité à paroi mince et des symptômes disproportionnés par rapport à la radiographie pulmonaire seraient autant d’éléments qui permettraient de suspecter ce diagnostic 6, 7.
La prise en charge médicale des bulles contenant du liquide a été controversée car il n’est pas clair si un antibiotique doit être administré et, si oui, quel agent doit être choisi 5-7. L’absence d’association entre le traitement antibiotique et le temps nécessaire à la résolution du niveau de liquide ne justifie guère l’utilisation systématique d’antibiotiques chez les patients asymptomatiques. Il est plus difficile de juger de l’efficacité des antibiotiques chez les patients symptomatiques dans l’étude actuelle, car aucune donnée n’était disponible sur le délai de résolution des symptômes ou de la fièvre, qui sont des marqueurs de guérison plus significatifs que la résolution du niveau air-fluide. La confusion concernant l’antibiotique de choix découle de l’incertitude quant à l’étiologie microbiologique de ces infections 5-7. La seule conclusion que l’on puisse tirer des présents résultats microbiologiques est que les organismes responsables peuvent varier considérablement et que si une réponse clinique rapide avec des antibiotiques empiriques ne se produit pas, alors l’obtention de cultures du liquide de la bulle peut être prudente.
Le drainage percutané des bulles pulmonaires contenant du liquide a précédemment été fortement déconseillé 5-7. Les quatre patients qui ont subi cette procédure ont tous connu une amélioration rapide des symptômes sans complications procédurales.
L’étude actuelle est limitée par sa conception rétrospective. Une grande variation dans la gestion a probablement existé entre les médecins traitants. Cependant, étant donné la très faible incidence de cette affection, c’était le seul type de conception d’étude réalisable. Bien que les critères d’inclusion stricts aient entraîné une taille d’échantillon plus faible, il a été estimé que les critères d’inclusion étaient nécessaires pour garantir la qualité des données.
En conclusion, les patients présentant des bulles contenant du liquide peuvent présenter une infection pulmonaire grave. Les données sur les organismes responsables sont limitées et comprennent un large spectre de bactéries. Sur la base de ces données limitées, les auteurs actuels suggèrent que les décisions de gestion soient adaptées à l’acuité de la présentation. Pour les patients asymptomatiques, le traitement antibiotique ne semble pas bénéfique. Les patients symptomatiques peuvent bénéficier d’un traitement antibiotique, tandis que ceux qui présentent des symptômes graves, une température élevée (≥38,3 °C) et une leucocytose peuvent bénéficier d’un drainage percutané supplémentaire. Une bronchoscopie ne doit pas être réalisée à moins qu’il n’y ait une indication claire d’une malignité sous-jacente, comme une masse attenante à la bulle affectée.