Canule nasale à haut débit pour les patients COVID-19 : faible risque de dispersion de bio-aérosols

À la rédaction :

La transmission interhumaine du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) a été établie, avec >3300 cliniciens déclarés infectés en Chine et >1116 cliniciens infectés en Italie, où 13 882 cas ont été confirmés au 13 mars 2020. Les surfaces des pièces à proximité des patients symptomatiques de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) et les équipements de protection des cliniciens se sont avérés contaminés . La principale stratégie pour les patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) consiste en des soins de soutien, y compris l’oxygénothérapie pour les patients hypoxémiques, pour lesquels la canule nasale à haut débit (HFNC) s’est avérée efficace pour améliorer l’oxygénation. Chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, il a été prouvé que les HFNC évitent l’intubation par rapport aux dispositifs d’oxygénation conventionnels. Cependant, il existe une préoccupation importante concernant le fait que HFNC peut augmenter la dispersion des bio-aérosols dans l’environnement en raison du débit élevé de gaz utilisé. Cette dispersion accrue pourrait favoriser la transmission d’agents infectieux (tels que le SRAS-CoV-2) transportés dans les gouttelettes d’aérosol générées par le patient infecté. Cette préoccupation se reflète dans l’utilisation limitée de l’HFNC dans la première étude clinique portant sur 21 patients atteints de COVID-19 dans l’État de Washington (États-Unis), où un seul patient a utilisé l’HFNC . En revanche, une large utilisation a été observée dans l’étude de Yang et al. de Wuhan, en Chine, où 33 des 52 patients de l’unité de soins intensifs (USI) ont été traités avec HFNC.

Il semble y avoir une incertitude et une tendance à éviter HFNC chez les patients COVID-19 dans le monde occidental, augmentant ainsi les taux d’intubation précoce et les préjudices potentiellement associés tels que la sédation et le séjour prolongé en USI, mais aussi les procédures d’intubation en soi, qui représentent une situation à haut risque d’exposition virale. L’intubation précoce augmente la demande de ventilateurs, ce qui contribue à la pénurie critique signalée dans le monde entier. Éviter ou retarder la ventilation mécanique invasive pourrait réduire considérablement la demande immédiate de ventilateurs. Ainsi, nous visons à discuter des preuves scientifiques soutenant le risque de dispersion de bio-aérosols induite par les HFNC dans le contexte de COVID-19.

L’utilisation de la simulation de la fumée (un aérosol de particules solides <1 µm) via un modèle de mannequin par Hui et al. et Ip et al. fournit une visualisation directe de la dispersion de la fumée exhalée. Il apparaît que, lors de l’utilisation de HFNC, la dispersion est plus importante à 60 L-min-1 qu’à 10 L-min-1 . Nous résumons les résultats des études in vitro rapportées avec différents dispositifs d’oxygène dans le tableau 1. Il est intéressant de noter qu’en utilisant la même méthode d’étude et des schémas respiratoires similaires, la distance de dispersion de la fumée expirée par le mannequin avec HFNC à 60 L-min-1 était similaire à celle observée avec un simple masque à oxygène à 15 L-min-1 et même plus petite qu’avec d’autres dispositifs d’oxygénation, en particulier les masques sans réinspiration et les masques Venturi . Si la dispersion de la fumée dans ce modèle est instructive, notamment entre les interfaces, la taille des particules de la fumée (<1 µm) ne représente qu’une petite fraction de la masse de bio-aérosol générée par les patients de manière naturelle. Comme l’aérosol généré par la toux d’un patient contient des particules de 0,1 à 100 µm, des études cliniques sont nécessaires pour évaluer réellement la dispersion des aérosols, en particulier la dynamique des aérosols pendant l’expiration physiologique et la toux.

Leung et al. ont rapporté un essai contrôlé randomisé comparant l’utilisation de l’HFNC à 60 L-min-1 avec un masque à oxygène à 8,6±2,2 L-min-1 chez 19 patients de l’USI atteints de pneumonie bactérienne sur la contamination environnementale. L’air de la chambre du patient a été échantillonné et des plaques de décantation ont été placées à 0,4 m et 1,5 m des patients. Aucune différence significative dans le nombre de bactéries n’a été signalée dans l’échantillon d’air et les plaques de décantation entre les deux dispositifs d’oxygène à 1, 2 et 5 jours d’incubation. Ces résultats cliniques confirment les expériences in vitro sur la fumée.

Des études in vitro et cliniques ont démontré que le fait de placer un simple masque de protection chirurgical sur les patients réduit considérablement la distance de dispersion et les niveaux de bio-aérosol infecté par le virus à 20 cm des patients lorsqu’ils toussent . Un tel masque chirurgical peut être porté par un patient oxygéné à l’aide d’une canule nasale (canule nasale standard ou HFNC) mais pas lors de l’utilisation de masques à oxygène simples, sans réinspiration ou Venturi.

Ensemble, par rapport à l’oxygénothérapie avec un masque, l’utilisation de l’HFNC n’augmente ni la dispersion ni la contamination microbiologique dans l’environnement. Le fait que le patient puisse porter un masque chirurgical par-dessus l’HFNC, afin de réduire la transmission d’aérosols lors de la toux ou des éternuements, représente un avantage supplémentaire.

Cependant, étant donné la grande efficacité de l’HFNC pour oxygéner les patients, une surveillance étroite de l’utilisation de l’HFNC pour les patients COVID-19 est cruciale pour éviter tout retard d’intubation. La surveillance des fréquences respiratoires et de l’oxymétrie de pouls, ainsi que l’examen clinique, sont essentiels.

En conclusion, un nombre massif de cliniciens ont été infectés au cours de l’épidémie de COVID-19, ce qui a soulevé des inquiétudes concernant la mise en œuvre de procédures générant des aérosols. Par conséquent, il semble qu’il y ait une tendance à éviter les HFNC. Les preuves scientifiques de la génération et de la dispersion de bio-aérosols par HFNC résumées ici montrent un risque similaire à celui des masques à oxygène standard. Les aiguilles HFNC avec un masque chirurgical sur le visage du patient pourraient donc être une pratique raisonnable qui pourrait bénéficier aux patients hypoxémiques COVID-19 et éviter l’intubation.

Les cliniciens devraient envisager de s’éloigner du dogme restreignant l’utilisation de l’HFNC chez les patients COVID-19.