Carcinome à cellules transitionnelles (vessie urinaire)

Le carcinome à cellules transitionnelles (CCT), également appelé carcinome à cellules urothéliales (CCU) de la vessie, est le néoplasme primaire le plus fréquent de la vessie, et le CCT de la vessie est la tumeur la plus fréquente de tout le système urinaire.

Cet article s’intéresse spécifiquement aux carcinomes à cellules transitionnelles de la vessie. Les articles connexes comprennent :

• discussion générale : carcinome à cellules transitionnelles des voies urinaires
• CCT dans d’autres endroits :
  • carcinome à cellules transitionnelles du bassinet rénal
  • carcinome à cellules transitionnelles de l’uretère
  • carcinome à cellules transitionnelles de l’urètre
• autres histologies :
  • carcinome épidermoïde de la vessie
  • adénocarcinome de la vessie

Epidémiologie

L’épidémiologie des carcinomes à cellules transitionnelles de la vessie est similaire à celle du reste des voies urinaires : veuillez vous référer au TCC des voies urinaires pour plus de détails.

Présentation clinique

L’hématurie est la plainte la plus fréquente, qui peut être macroscopique ou microscopique. Une tumeur située à la jonction vésico-urétérale peut entraîner une obstruction urétérale et une hydronéphrose, qui peut se présenter avec une douleur au flanc. De plus, une tumeur située près de l’orifice urétral peut entraîner une obstruction de la sortie de la vessie et une rétention urinaire.

Occasionnellement, les patients ne se présentent qu’une fois que les symptômes systémiques de la maladie métastatique sont présents.

Le diagnostic et la stadification locale de la tumeur sont, généralement, réalisés par cystoscopie et biopsie en pleine épaisseur 4.

Pathologie

Comme c’est le cas ailleurs le long des voies urinaires, les carcinomes à cellules transitionnelles de la vessie se répartissent en deux grands groupes 4:

• superficiels : 70-80%
  • la plupart sont papillaires 70%
  • carcinome in situ de haut grade : 30% (voir classification des TCC)
• invasif : 20-30%

Localisation

La vessie est de loin le site le plus fréquent des carcinomes à cellules transitionnelles, 50 fois plus fréquent que les TCC du pelvis rénal et 100 fois plus fréquent que les TCC de l’uretère 1. Les CTC de la vessie sont la tumeur la plus fréquente de l’ensemble de l’appareil urinaire.

Il existe une association connue de CTC se développant à l’intérieur des diverticules de la vessie, vraisemblablement en raison de la stase urinaire qui entraîne une irritation urothéliale chronique et une exposition potentiellement exagérée aux carcinogènes urinaires 10-12.

Facteurs de risque

• Le cyclophosphamide (un agent de chimiothérapie) augmente le risque de carcinome à cellules transitionnelles de la vessie avec un schéma dose-réponse 8
• amines aromatiques dans la fumée de tabac
• arylamines utilisées dans la fabrication du caoutchouc et du plastique
• hydrocarbures aromatiques polycycliques dans les processus de combustion industrielle (tels que la fusion)

Particules radiographiques

L’imagerie des carcinomes à cellules transitionnelles de la vessie a plusieurs rôles :

• découverte fortuite de la tumeur
• stadification de la tumeur (voir stadification du carcinome à cellules transitionnelles de la vessie)
• stadification de la tumeur des masses localement avancées
• évaluation des métastases à distance. et du statut ganglionnaire

Échographie

L’échographie a un rôle limité à jouer soit dans le diagnostic soit dans la stadification des carcinomes à cellules transitionnelles des voies urinaires en général.

CT

Les carcinomes à cellules transitionnelles de la vessie apparaissent soit comme des régions focales d’épaississement de la paroi vésicale, soit comme des masses faisant saillie dans la lumière vésicale, ou dans les cas avancés, s’étendant dans les tissus adjacents. Il convient d’être prudent dans l’évaluation de l’épaisseur de la paroi de la vessie, car celle-ci change avec le degré de distension de la vessie et varie d’un patient à l’autre, par exemple chez les patients présentant une obstruction de la sortie de la vessie due à une hypertrophie bénigne de la prostate. En général, cependant, un épaississement mural asymétrique doit être considéré avec suspicion.

Les masses sont d’une atténuation de tissu mou et peuvent être incrustées de petites calcifications.

Bien qu’incapable de distinguer les T1, T2 et T3a (propagation extravésicale microscopique), le CT est capable de distinguer les tumeurs T3b (échouage/nodules dans la graisse périvésicale) et les tumeurs T4 (extension directe dans les structures adjacentes/perte du plan graisseux normal) 4.

Il faut être prudent lors de l’interprétation des strings ou des nodules après une résection transurétrale ou même une biopsie, car ces changements peuvent être postopératoires 4.

Les métastases ganglionnaires sont fréquentes, observées dans 30 % des tumeurs T2 et 60 % des tumeurs T3 et T4 4.

Urographie par scanner ou conventionnelle

Le rôle principal de l’urographie est l’évaluation du reste de l’appareil urinaire pour les carcinomes à cellules transitionnelles du bassin rénal ou de l’uretère.

Lorsque les tumeurs sont de grande taille et de morphologie papillaire, le contraste remplissant les interstices entre les projections papillaires peut conduire à un aspect pommelé appelé signe du pointillé 2.

IMR

L’IRM est supérieure aux autres modalités dans la stadification locale de la tumeur et est dans certains cas capable de distinguer les tumeurs T1 des tumeurs T2 sur les images pondérées T2.

• T1 : isointense par rapport au muscle 4
• T2
  • légèrement hyperintense par rapport au muscle
  • utile pour déterminer la couche musculaire à faible signal et sa discontinuité en cas d’invasion de la paroi musculaire
• T1 C+ (Gd) : montre un rehaussement

PET

Malheureusement, le FDG est excrété dans l’urine et s’accumule donc dans la vessie, ce qui le rend inadapté au diagnostic des tumeurs des voies urinaires. Il a cependant un rôle à jouer dans l’évaluation des métastases nodales ou à distance.

Traitement et pronostic

Le traitement est fortement influencé par le stade de la tumeur.

Les tumeurs superficielles peuvent être traitées par résection transurétrale locale +/- thérapie intravésicale. Les tumeurs Ta peuvent être traitées uniquement par résection. Le carcinome in situ ou la tumeur T1 nécessite généralement à la fois une résection et une thérapie intravésicale (bacille Calmette-Guerin (BCG) ou chimiothérapie, par exemple mitomycine C) 6.

Les tumeurs invasives nécessitent une cystectomie radicale +/- chimiothérapie et/ou radiothérapie externe 5.

Un élément essentiel de la prise en charge des patients atteints de CTC est la prise de conscience du taux élevé de récidive dû à l’effet de champ sur l’ensemble de l’urothélium. Environ 2 à 4% des patients atteints d’un TCC vésical vont développer un ou plusieurs TCC du pelvis rénal ou de l’uretère 3,4.

Les tumeurs superficielles (qui représentent 70 à 80% de tous les cas) bien qu’ayant en elles-mêmes un excellent pronostic, avec un risque de métastases quasi nul, ont une prédilection pour la récidive (70% récidivent dans les 3 ans) et ces récidives sont plus susceptibles d’être invasives. C’est notamment le cas du carcinome in situ 4.

Les tumeurs invasives, en revanche, ont un pronostic moins bon démontrant à la fois des invasions locales des tissus périvésicaux, une dissémination lymphatique vers les ganglions locaux et d’éventuelles métastases hématogènes 4.

Dans l’ensemble, les carcinomes à cellules transitionnelles de la vessie ont une survie à 5 ans de 82%, contribuée principalement par la grande proportion de tumeurs superficielles (survie à 5 ans de 94%). Les patients présentant une maladie métastatique, en revanche, ont un mauvais pronostic (survie à 5 ans de 6%) 4.

Diagnostic différentiel

Les considérations différentielles générales en imagerie comprennent :

• autres tumeurs de la vessie / cancers de la vessie
• carcinome épidermoïde de la vessie
• adénocarcinome de la vessie
• . hypertrophie bénigne de la prostate / cancer de la prostate
• Les jets urétériques peuvent simuler un défaut de remplissage

• cystite glandulaire

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