Carcinoma a cellule di transizione (vescica urinaria)

Epidemiologia

L’epidemiologia dei carcinomi a cellule transizionali della vescica è simile a quella del resto del tratto urinario: si prega di fare riferimento al TCC del tratto urinario per ulteriori dettagli.

Presentazione clinica

L’ematuria è il disturbo più comune, che può essere macroscopico o microscopico. Un tumore situato alla giunzione vescico-ureterica può provocare un’ostruzione ureterale e idronefrosi, che può presentarsi con dolore al fianco. Inoltre, un tumore vicino all’orifizio uretrale può provocare un’ostruzione dello sbocco vescicale e ritenzione urinaria.

A volte i pazienti si presentano solo quando sono presenti sintomi sistemici di malattia metastatica.

La diagnosi e la stadiazione locale del tumore si ottengono, di solito, con la cistoscopia e la biopsia a tutto spessore 4.

Patologia

Come altrove nel tratto urinario, i carcinomi a cellule transizionali della vescica rientrano in due grandi gruppi 4:

• superficiale: 70-80%
  • la maggior parte sono papillari 70%
  • carcinoma in situ di alto grado: 30% (vedi TCC grading)
• invasivo: 20-30%

Localizzazione

La vescica è di gran lunga la sede più comune dei carcinomi a cellule transizionali, 50 volte più comune del TCC della pelvi renale e 100 volte più comune del TCC dell’uretere 1. I TCC della vescica sono il tumore più comune dell’intero tratto urinario.

È nota un’associazione di TCC che si sviluppano nei diverticoli della vescica, presumibilmente a causa della stasi urinaria che porta all’irritazione uroteliale cronica e all’esposizione potenzialmente esagerata agli agenti cancerogeni urinari 10-12.

Fattori di rischio

• la ciclofosfamide (un agente chemioterapico) aumenta il rischio di carcinoma a cellule transizionali della vescica con un modello dose-8
• amine aromatiche nel fumo di tabacco
• arilamine usate nella produzione di gomma e plastica
• idrocarburi policiclici aromatici nei processi di combustione industriale (come la fusione)

Caratteristiche radiografiche

L’imaging dei carcinomi a cellule transizionali della vescica ha una serie di ruoli:

• scoperta accidentale del tumore
• stadiazione del tumore (vedi stadiazione del carcinoma a cellule transizionali della vescica)
  • stadiazione del tumore di masse localmente avanzate
  • valutazione delle metastasi a distanza e lo stato dei linfonodi
• sorveglianza

Ultrasuoni

L’ecografia ha un ruolo limitato nella diagnosi o nella stadiazione dei carcinomi a cellule transizionali del tratto urinario in generale.

CT

I carcinomi a cellule di transizione della vescica appaiono sia come regioni focali di ispessimento della parete vescicale, sia come masse che sporgono nel lume vescicale o, in casi avanzati, si estendono nei tessuti adiacenti. Occorre prestare attenzione nella valutazione dello spessore della parete vescicale, poiché questo cambia con il grado di distensione della vescica e varia da paziente a paziente, ad esempio nei pazienti con ostruzione dello sbocco vescicale dovuta a ipertrofia prostatica benigna. In generale, tuttavia, l’ispessimento murale asimmetrico dovrebbe essere visto con sospetto.

Le masse sono di attenuazione dei tessuti molli e possono essere incrostate di piccole calcificazioni.

Anche se non è in grado di distinguere tra T1, T2 e T3a (diffusione microscopica extravescicale), la TC è in grado di distinguere i tumori T3b (filamenti/noduli nel grasso perivescicale) e T4 (estensione diretta nelle strutture adiacenti/perdita del normale piano del grasso) 4.

Si deve prestare attenzione nell’interpretare l’incaglio o la nodularità dopo la resezione transuretrale o anche la biopsia, poiché questi cambiamenti possono essere postoperatori 4.

Le metastasi nodali sono comuni, viste nel 30% dei tumori T2 e nel 60% dei tumori T3 e T4 4.

CT o urografia convenzionale

Il ruolo primario dell’urografia è nella valutazione del resto del tratto urinario per i carcinomi a cellule transizionali della pelvi renale o dell’uretere.

Quando i tumori sono grandi e di morfologia papillare, il contrasto che riempie gli interstizi tra le proiezioni papillari può portare a un aspetto a chiazze, definito stipple sign 2.

MRI

La RM è superiore ad altre modalità nella stadiazione locale del tumore ed è in alcuni casi in grado di distinguere i tumori T1 dai T2 sulle immagini T2 pesate.

• T1: isointenso rispetto al muscolo 4
• T2
  • poco iperintenso rispetto al muscolo
  • utile nel determinare lo strato muscolare a basso segnale e la sua discontinuità in caso di invasione della parete muscolare
• T1 C+ (Gd): mostra un miglioramento

PET

Purtroppo, l’FDG viene escreto nelle urine e quindi si accumula nella vescica, rendendolo inadatto alla diagnosi dei tumori del tratto urinario. Ha un ruolo nella valutazione delle metastasi linfonodali o a distanza.

Trattamento e prognosi

Il trattamento è fortemente influenzato dallo stadio del tumore.

I tumori superficiali possono essere trattati con resezione transuretrale locale +/- terapia intravescicale. I tumori Ta possono essere trattati solo con la resezione. Il carcinoma in situ o il tumore T1 di solito richiede sia la resezione che la terapia intravescicale (bacille Calmette-Guerin (BCG) o la chemioterapia, per esempio la mitomicina C) 6.

I tumori invasivi richiedono una cistectomia radicale +/- chemioterapia e/o radioterapia a fasci esterni 5.

Una parte critica della gestione dei pazienti con TCC è la consapevolezza dell’alto tasso di recidiva dovuto all’effetto del campo sull’intero urotelio. Circa il 2-4% dei pazienti con un TCC vescicale svilupperà uno o più TCC della pelvi renale o dell’uretere 3,4.

I tumori superficiali (che rappresentano il 70-80% di tutti i casi) pur avendo di per sé una prognosi eccellente, con un rischio quasi nullo di metastasi, hanno una predilezione per le recidive (il 70% si ripresenta entro 3 anni) e queste recidive hanno maggiori probabilità di essere invasive. Questo è soprattutto il caso del carcinoma in situ 4.

I tumori invasivi, invece, hanno una prognosi peggiore dimostrando sia invasioni locali dei tessuti perivescicali, sia diffusione linfatica ai linfonodi locali ed eventuali metastasi ematogene 4.

I carcinomi a cellule transizionali della vescica hanno complessivamente una sopravvivenza a 5 anni dell’82%, contribuita principalmente dalla grande percentuale di tumori superficiali (sopravvivenza a 5 anni del 94%). I pazienti con malattia metastatica, al contrario, hanno una cattiva prognosi (sopravvivenza a 5 anni del 6%) 4.

Diagnosi differenziale

Le considerazioni differenziali generali di imaging includono:

• altri tumori della vescica / cancri della vescica
• carcinoma a cellule squamose della vescica
• adenocarcinoma della vescica
• ipertrofia prostatica benigna / cancro alla prostata
• i getti ureterici possono simulare un difetto di riempimento

• cistite ghiandolare