CPAP vs VNI (BiPAP)

La ventilation non invasive (VNI) et la pression positive continue (CPAP) sont des formes d’assistance ventilatoire utilisées dans l’insuffisance respiratoire aiguë lorsque le patient reste hypoxique malgré l’optimisation de la prise en charge médicale. Toutes deux ont des indications supplémentaires dans le cadre chronique.

Ces machines sont couramment vues dans les services de pneumologie, dans les établissements de haute dépendance et de soins intensifs. En tant qu’étudiant en médecine ou médecin fondateur, on ne s’attendrait pas à ce que vous initiiez ou utilisiez une machine sans l’avis d’un supérieur, mais il est bon d’avoir une connaissance de la raison pour laquelle elles sont utilisées et de leur fonctionnement.

Qu’est-ce que la VNI ?

La VNI est une forme d’assistance respiratoire délivrant de l’air, généralement additionné d’oxygène, via un masque facial par pression positive, utilisée en cas d’insuffisance respiratoire. Le terme VNI est souvent utilisé de manière interchangeable avec le nom commercial BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure), qui est la machine la plus couramment utilisée au Royaume-Uni. ¹

La VNI délivre une pression d’air différente selon l’inspiration et l’expiration. La pression positive inspiratoire des voies aériennes (iPAP) est plus élevée que la pression positive expiratoire des voies aériennes (ePAP). Par conséquent, la ventilation est assurée principalement par la iPAP, tandis que la ePAP recrute les alvéoles non ventilées ou collabées pour les échanges gazeux et permet l’élimination des gaz expirés.

En situation aiguë, la VNI est utilisée en cas d’insuffisance respiratoire de type 2 (par exemple lors d’une exacerbation de la BPCO), avec une acidose respiratoire (pH < 7,35).

Qu’est-ce que la PPC ?

La CPAP fournit une pression positive fixe constante tout au long de l’inspiration et de l’expiration. Il ne s’agit donc pas d’une forme de ventilation, mais d’une attelle pour ouvrir les voies respiratoires. Si elle est délivrée avec de l’oxygène, elle peut permettre un degré d’oxygène inspiré plus élevé que les autres masques à oxygène. Dans le cadre d’un traitement chronique, il est utilisé en cas d’apnée obstructive grave du sommeil (pour maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes) et dans le cadre d’un traitement aigu en cas d’insuffisance respiratoire de type 1, par exemple en cas d’œdème pulmonaire aigu (recrutement d’alvéoles collabées). Cet article se concentrera sur son utilisation dans l’insuffisance respiratoire.

Un peu de physiologie…

Pour comprendre les définitions ci-dessus, il faut connaître la terminologie.

Pression positive des voies aériennes

La pression positive des voies aériennes fait référence à la pression à l’extérieur des poumons qui est supérieure à la pression à l’intérieur des poumons. L’air est donc forcé de pénétrer dans les poumons (en descendant le gradient de pression), ce qui nécessite un effort respiratoire moindre (décharge des muscles respiratoires pour réduire le travail de la respiration). En outre, la quantité d’air restant dans les poumons après l’expiration (la  » capacité résiduelle forcée « ) est augmentée, ce qui permet d’élargir la poitrine et les poumons.

Recrutement

Le recrutement fait référence à un processus au cours duquel les bronchioles et les alvéoles qui devraient normalement s’effondrer à la fin de l’expiration, sont maintenues ouvertes (davantage de volume pulmonaire est  » recruté « ). La partie de la respiration qui nécessite le plus d’énergie est le dépassement des pressions nécessaires pour réexpansion des parties affaissées des poumons. Par conséquent, en les maintenant ouvertes, l’efficacité de l’échange gazeux est augmentée (moins d’énergie est nécessaire pour respirer, et il y a plus de surface pour l’échange gazeux).

Un effet supplémentaire est la  » pose d’une endoprothèse  » sur les voies aériennes supérieures, ce qui les maintient ouvertes et réduit le travail de respiration.

Alors, quand faut-il commencer la VNI/CPAP ?

En tant qu’étudiant en médecine ou médecin junior de fondation, on ne s’attendrait pas à ce que vous mettiez en place ou ajustiez les réglages par vous-même, et vous devriez toujours faire appel à un senior si un patient est suffisamment malade pour justifier une VNI/CPAP.

Toutefois, vous trouverez ci-dessous un bref guide quant aux étapes logiques à suivre avant de commencer la VNI ou la CPAP, tiré de The BTS/ICS Guideline for the ventilator management of acute hypercapnic respiratory failure. 2

1) Est-ce INDICATE ?

1. Le patient est-il en insuffisance respiratoire, comme l’indique une ABG ? (Si vous avez besoin d’un rappel sur l’interprétation des GAB, jetez un coup d’œil à notre guide d’interprétation des GAB)
2. A-t-il donné son consentement/est-ce dans son meilleur intérêt ?
3. Ai-je besoin d’une CPAP ou d’une VNI ?

VNI

Les scénarios suivants peuvent être des indications pour la VNI (ceci dans le contexte d’une prise en charge médicale optimale déjà en place):

• Petite maladie chronique avec une acidose respiratoire pH <7.35
• Insuffisance respiratoire hypercapnique secondaire à une déformation de la paroi thoracique (scoliose, thoracoplastie) ou à des maladies neuromusculaires
• Soulager d’une intubation trachéale

CPAP

Les scénarios suivants peuvent constituer des indications de CPAP (ceci dans le cadre d’une prise en charge médicale optimale déjà en place) :

• Traumatisme de la paroi thoracique qui reste hypoxique malgré une anesthésie adéquate et de l’oxygène à haut débit (veiller à vérifier l’absence de pneumothorax avant de commencer)
• Oedème pulmonaire cardiogénique
• Pneumonie : comme mesure provisoire avant la ventilation invasive ou comme plafond du traitement
• Apnée obstructive du sommeil

2) Des CONTRE-INDICATIONS ?

Contre-indications courantes

• Vomissements/excès de sécrétions (risque d’aspiration)
• Confusion/agitation*
• Soins de conscience altérés*
• Obstruction de l’intestin*

.

• Brûlures/traumatismes faciaux
• Récente chirurgie faciale/gastro-intestinale supérieure/des voies aériennes supérieures*
• Incapacité à protéger les voies aériennes*
• Pneumothorax (non drainé)*

Si la VNI est le plafond de soins, elle peut être utilisée dans ces cas, ou si un plan de conversion en intubation trachéale est en place. 3

Pour une liste complète, se référer aux directives du BTS 2

3) Quels réglages ?

Un masque complet doit être essayé en premier.

PAP : Souvent démarrée à 4cmH2O et augmentée progressivement pour réduire l’hypoxie

VNI : Souvent démarrée à iPAP 10, ePAP 4. 4

Augmenter par intervalles de 2 à 5cm d’environ 5cms toutes les 10 minutes, jusqu’à l’obtention d’une réponse thérapeutique.

Selon les données actuelles, les pressions ne doivent à aucun moment dépasser 25cm H2O.

Afin de maintenir les pressions, il est important d’obtenir une bonne étanchéité avec le masque de VNI.

Surveillance 5

Au cours des 24 premières heures, une oxymétrie de pouls et une surveillance ECG continues doivent être mises en place. En outre, une surveillance étroite des autres signes vitaux, du niveau de conscience et des gaz sanguins artériels est nécessaire.

• Tension artérielle : assurez-vous de ne pas devenir hypotendu. Si c’est le cas, vous aurez besoin d’une évaluation A-E complète, et si vous êtes sous VNI, envisagez de réduire l’iPAP.
• Saturations en oxygène : Viser 94-98% (ou 88-92% en cas de rétention de CO2). Peut être complétée par de l’oxygène.
• Fréquence respiratoire : Une mesure sensible de l’intensité du travail d’une personne.
• Gaz du sang artériel : Avant de commencer, et environ 30 à 60 minutes après tout changement jusqu’à ce qu’ils soient stables. Au minimum 1, 4 et 12 heures après l’initiation.

Dépannage/Complications

Trop élevée CPAP/ePAP

Réduction du retour veineux et par conséquent hypotension.

Trop élevée iPAP

Réduction du retour veineux et par conséquent hypotension. Peut provoquer une fuite du masque, réduit la tolérance et peut entraîner une inflation de l’estomac avec un risque de vomissement et d’aspiration.

Les lésions dues à la pression

En général, la VNI peut être inconfortable et provoquer des escarres, notamment sur l’arête du nez. Les pressions doivent être progressivement titrées jusqu’au niveau souhaité et différents masques peuvent être utilisés pour contrer les lésions de pression ou les zones vulnérables rembourrées.

Quand sevrer

Encore une décision prise par un senior !

VNI

Si la VNI apporte un bénéfice thérapeutique au départ, elle doit être portée autant que possible pendant les 24 premières heures. Le traitement doit être administré jusqu’au succès thérapeutique (par exemple, résolution de la cause sous-jacente aiguë, le patient étant stabilisé, pH ≥ 7,35).

Cela se fait généralement par des essais d’arrêt de la VNI pendant la journée, par exemple pour manger/boire, en augmentant la durée. La prudence est de mise la nuit, car l’effort respiratoire diminue naturellement. Habituellement, même lorsque la VNI n’est plus nécessaire dans la journée, une nouvelle nuit de VNI est recommandée.

CAP

La CPAP en milieu aigu sera sevrée plus rapidement que la VNI, lorsque le patient est stable et n’est plus en détresse respiratoire. Les réglages peuvent être réduits d’environ 2cm toutes les 5 à 10 minutes. Lorsqu’ils sont descendus à 4cm et qu’ils restent stables, ils peuvent être essayés sur une canule nasale.

Résumé

La VNI (également connue sous le nom de BiPAP) et la CPAP sont utilisées comme une assistance respiratoire délivrée via un masque facial pour les personnes en insuffisance respiratoire qui n’a pas répondu à la prise en charge médicale. Un gaz du sang est nécessaire avant de commencer et pour la surveillance. On ne s’attend pas à ce que vous démarriez la VNI tout seul : Un senior sera toujours impliqué dans la prise de décision.

Les appareils de VNI ne se trouvent pas dans tous les services, mais dans les baies de haute dépendance respiratoire, les HDU et les ICU. Cela vaut la peine d’en jeter un coup d’œil si vous en avez l’occasion !

Pour plus de lecture, les directives du BTS donnent les informations les plus complètes et les plus récentes.

Reviewed by

Dr Alexandra Dipper

Respiratory Registrar

1. Anaesthesia UK : La ventilation non invasive dans l’USI. Richard Beringer. Publié en ligne http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100753 .
2. Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71:ii1-ii35.
3. Ventilation non invasive dans l’insuffisance respiratoire aiguë. Thorax. 2002;57:192-211.
4. La vie sur la voie rapide : La ventilation non invasive et les malades en phase critique. Kane Guthrie. Publié en ligne https://lifeinthefastlane.com/non-invasive-ventilation/.
5. Begum Ergan et al. Comment surveiller les patients atteints d’insuffisance respiratoire aiguë traités par ventilation non invasive ? Revue respiratoire européenne 2018 27 : 170101 ; DOI : 10.1183/16000617.0101-2017 https://err.ersjournals.com/content/27/148/170101

.