Identification et gestion du défaut de croissance : une perspective communautaire | Archives of Disease in Childhood

Gestion

Ces résultats ont des implications considérables pour la gestion. Si le TTF est à la fois plus fréquent et moins sinistre qu’on ne le pensait auparavant, l’impératif d’intervention est moindre. Cependant, il existe des conséquences à long terme sur la croissance, et peut-être l’appétit, qui suggèrent qu’une intervention efficace serait utile. Comme pour la plupart des interventions pédiatriques non médicamenteuses, il y a eu peu d’essais d’intervention dans le cas du TTF. Quatre essais contrôlés n’ont pas réussi à détecter une différence entre les interventions à domicile et en clinique,2434-36 mais tous n’avaient pas la puissance nécessaire pour détecter les effets les plus importants. Une étude, utilisant des contrôles historiques, a trouvé un effet significatif des conseils diététiques.15 Par rapport à un traitement faible ou inexistant, notre essai de traitement randomisé a trouvé un bénéfice significatif pour une intervention menée par un visiteur de santé,12 et une étude suédoise non randomisée a trouvé des bénéfices de traitement prononcés pour un petit nombre d’enfants recevant un soutien intensif à domicile. Une discussion sur la gamme d’approches thérapeutiques disponibles pour le retard de croissance persistant a été publiée récemment,37 mais peu d’entre elles ont fait l’objet d’une sorte d’essai systématique. Ce qui suit est une description de l’approche thérapeutique à laquelle nous sommes parvenus au cours des 10 dernières années à la suite d’un travail avec plusieurs centaines de familles. Elle est conçue pour être réalisable dans des structures de service moyennes plutôt qu’idéales, même si l’approche exacte adoptée variera en fonction des dispositions locales en matière de personnel. Nous avons développé du matériel de formation et des outils cliniques qui sont maintenant disponibles dans le commerce pour aider à établir de tels programmes.38

DÉPISTAGE OU DÉPISTAGE DE CAS ?

Le FTT ne répond pas à beaucoup des critères d’une condition dépistable. Cependant, c’est la principale affection identifiée par le programme existant de surveillance du poids et elle précipite déjà un grand nombre de renvois. La recommandation convenue lors de la récente réunion de consensus de Coventry était qu’il fallait peser moins souvent, en accordant plus d’attention aux poids recueillis (tableau 1).39 Les enfants ne doivent être pesés qu’à la naissance, au moment de leurs vaccinations et lors des contrôles de surveillance jusqu’à l’âge d’un an, et seuls ceux qui suscitent des inquiétudes cliniques doivent être pesés par la suite. Le consensus est moins grand sur l’opportunité d’appliquer des critères de dépistage explicites aux schémas de prise de poids. Je dirais que ces critères aident le personnel à rassurer les personnes inquiètes et à identifier tous les enfants atteints de TTF : notre essai de traitement12 et une autre étude22 ont suggéré que jusqu’à la moitié des enfants atteints de TTF ne sont jamais identifiés. Cependant, l’application irréfléchie de critères rigides pourrait être source d’inquiétude et de renvois inutiles. Si les districts individuels choisissaient d’appliquer des critères standard, tels qu’une chute de deux espaces centiles identifiant les 5 % qui gagnent le plus lentement, il faudrait reconnaître que ces enfants ne constituent qu’un groupe à haut risque qui mériterait un examen plus approfondi, plutôt qu’un groupe de diagnostic définitif.

Prise en charge en soins primaires

Qu’il soit identifié par le dépistage ou non, le TTF est fréquent et se résout souvent par des interventions simples. Ainsi, sauf chez les enfants malades ou ceux qui présentent une perte de poids continue, par opposition à une prise de poids lente ou statique, la prise en charge de première ligne doit rester dans le cadre des soins primaires. Au Royaume-Uni, les visiteurs de santé sont les mieux placés pour entreprendre ce travail, avec un soutien et une formation appropriés, en raison de leur responsabilité légale envers les familles ayant de jeunes enfants. Une visite à domicile peut révéler des problèmes diététiques évidents et cette seule intervention permet souvent d’améliorer la situation.40 Il est essentiel d’informer les parents à un stade précoce et en termes simples que la dénutrition est la cause probable, tout en soulignant qu’il s’agit d’un phénomène courant. Éviter un diagnostic explicite n’empêche pas les parents de se sentir critiqués, mais cela peut les empêcher de discuter de leurs inquiétudes.

ÉVALUATION DIÉTÉTAIRE

En cas de TTF persistante, en l’absence de symptomatologie organique, la deuxième ligne de traitement idéale est le diététicien pédiatrique. D’après notre expérience, l’accès direct peut être négocié, en particulier s’il est lié à des critères de référence clairs. Une visite unique à domicile, partagée avec la visiteuse médicale, s’avère généralement fructueuse, alors que les visites répétées, en particulier dans un cadre clinique, ont tendance à être peu gratifiantes (fig. 2). Dans notre étude clinique, un cinquième des enfants ont montré une amélioration de leur schéma de croissance immédiatement après les conseils diététiques.26A

Le but de l’évaluation est d’identifier les domaines potentiels pour une intervention adaptée, et non de diagnostiquer une insuffisance alimentaire. Les antécédents alimentaires doivent comprendre l’historique de l’alimentation de l’enfant depuis sa naissance, des informations sur la variété et la fréquence des aliments proposés et consommés, les routines à l’heure des repas et les habitudes de consommation, ainsi qu’une certaine impression de l’intérêt de la mère pour la nourriture et la cuisine. Des informations sur les achats, le budget et les équipements de cuisine à la maison peuvent également être révélatrices. Un journal alimentaire de trois jours peut être très instructif en termes qualitatifs mais il ne faut pas s’y fier trop fortement : il peut être brodé ou même fabriqué et les habitudes alimentaires rapportées peuvent changer rapidement en réponse à l’intervention d’un professionnel, même si la prise de poids n’a pas eu lieu.26A

Une bonne compréhension de l’équation du bilan énergétique est essentielle pour une prise en charge réussie du TTF (fig 3). Quelle que soit la quantité d’aliments qu’un enfant semble consommer, s’il présente une insuffisance pondérale par rapport à sa taille et ne parvient pas à prendre du poids au rythme prévu, ou ne parvient pas à le rattraper, il ne consomme pas suffisamment pour ses besoins et des conseils sur l’amélioration de l’énergie sont nécessaires. Il pourrait être utile de se rappeler (et d’expliquer aux parents) que les besoins énergétiques des enfants peuvent varier considérablement, tout comme les apports d’un jour à l’autre, et qu’un apport énergétique supérieur à la moyenne sera nécessaire pour rattraper la croissance.

L’évaluation pourrait suggérer une gamme d’interventions possibles (tableau2). Il est judicieux de décider avec les parents lesquelles seraient les plus réalisables ou acceptables. Quels que soient les conseils proposés, ils doivent être résumés par écrit, idéalement sous la forme d’une lettre aux parents, avec des copies à l’infirmière et à tout autre professionnel impliqué dans la famille, pour permettre un renforcement et éviter les messages contradictoires.

RÔLE DU PAEDIATRICIEN

Pour parvenir à un diagnostic fiable en intégrant le schéma de prise de poids avec une mesure précise de la longueur et des hauteurs parentales, il faut généralement faire appel à un pédiatre, bien que l’examen des dossiers suffise dans la plupart des cas. Cependant, si des causes médicales sont suspectées, une consultation sera nécessaire. Si des examens sont entrepris, ils doivent être réalisés rapidement, idéalement en une seule visite. Notre dépistage de routine comprend généralement une formule sanguine complète et des tests de ferritine, de fonction rénale et thyroïdienne, des anticorps anti-endomésiens et une analyse d’urine de milieu de jet, avec une analyse chromosomique chez les filles et une radiographie thoracique et un test de sudation chez les très jeunes nourrissons, ou en cas d’antécédents d’infection respiratoire. Cependant, selon notre expérience10 et celle d’autres personnes4142, les examens de laboratoire seuls ne révèlent aucune maladie occulte. En fait, lorsque des maladies organiques majeures ont été découvertes (même des maladies potentiellement occultes comme la maladie cœliaque), les enfants se sont présentés comme manifestement malades. Ainsi, la plupart des tests sont entrepris pour exclure une pathologie plutôt que pour parvenir à un diagnostic. Une fois que cela a été réalisé, le pédiatre doit réitérer la cause nutritionnelle probable et idéalement renvoyer à la gestion principalement du visiteur de santé.

Lorsque le pédiatre est le premier point de référence, après avoir exclu une maladie organique, le défi est d’engager le visiteur de santé de l’enfant et de l’impliquer dans l’évaluation et la gestion ultérieures de l’enfant, avec ou sans l’aide d’un diététicien. Cette approche nécessite une collaboration active entre les pédiatres, les visiteurs de santé et les diététiciens, mais elle est récompensée par l’économie de consultations hospitalières12, ainsi que par l’augmentation de la compétence et de l’indépendance du personnel communautaire.

Et si au début vous ne réussissez pas . .

Après le soutien de la visiteuse de santé, les conseils diététiques et l’exclusion des conditions médicales, il y aura toujours des enfants avec un TTF persistant. Si un enfant grandit régulièrement, juste deux espaces centiles en dessous de sa position attendue, aucune autre action ne sera peut-être nécessaire. Cependant, un enfant dont la chute est plus longue et dont le schéma est plus variable ne doit pas être écarté aussi facilement. Dans ce cas, une discussion avec le visiteur de santé, impliquant idéalement la famille également, révèle généralement de nouvelles possibilités, tout en offrant l’occasion de renforcer les messages précédents adressés aux parents.40 L’intervention de la puéricultrice ou le placement en crèche produit souvent une amélioration constante. Un traitement pour la mère elle-même, ou une aide pour les problèmes comportementaux connexes tels que les troubles du sommeil, peuvent également être utiles. Dans certains cas, l’intervention d’un travailleur social sera nécessaire. D’après notre expérience, il n’est presque jamais nécessaire de recourir à des compléments alimentaires ou à une hospitalisation. Les tout-petits atteints de TTF consomment souvent peu d’aliments immatures et peu énergétiques, tout en consommant beaucoup de liquides. L’objectif de la prise en charge est donc d’accélérer leur passage à des aliments solides plus denses en énergie. Les compléments liquides ou l’alimentation par sonde ne font que retarder cette évolution, tandis que l’admission à l’hôpital expose les enfants au risque d’infection et à une perturbation supplémentaire de leur routine. Les progrès spectaculaires que les enfants peuvent réaliser à la maison en réponse aux seuls conseils et soutien ne sont souvent pas appréciés à leur juste valeur10 .