Le laser pour les flotteurs vitréens est-il couvert ?
La thérapie au laser des flotteurs vitréens n’était pas un sujet que j’avais prévu pour ce numéro. Cependant, nous continuons à recevoir des questions sur le laser YAG pour les flotteurs vitréens, à la fois de la part de spécialistes de la rétine et même d’ophtalmologistes généralistes. Ils posent des questions sur le codage, la couverture et le remboursement. Je vais passer en revue ces domaines ici. Notez que la vitrectomie pour les flotteurs vitreux, bien que codée différemment, ne fait pas partie de cette discussion, mais une grande partie de la discussion sur la nécessité médicale est germaine.
Couverture
La question est la suivante : » Est-ce couvert par l’assurance ? « . Malheureusement, la réponse n’est pas si noire et blanche. Premièrement, la procédure est-elle médicalement nécessaire ? En d’autres termes, le ou les flotteurs sont-ils si importants qu’ils limitent la vision et/ou entravent la capacité d’une personne à accomplir une fonction ou une tâche ? Parfois, l’impact est important, mais un article indique que » les opacités vitréennes sont presque universelles, et la plupart ne nécessitent aucun traitement. « 1
Envisager la nécessité médicale pour le traitement d’un flotteur vitré de façon similaire à lorsqu’un chirurgien documente la nécessité médicale d’une chirurgie de la cataracte. Le chirurgien documente la façon dont la cataracte a un impact ou entrave les activités de la vie quotidienne (AVQ) et qu’il y a une forte probabilité que l’ablation de la cataracte améliore ou rétablisse ces AVQ. Nous recommandons à nos clients d’utiliser un questionnaire pour évaluer la gravité des flotteurs et documenter les AVQ spécifiques compromises. Un exemple de questionnaire peut être trouvé à l’adresse www.corcoranccg.com/products/forms/laser-floater-ellex/.
Les payeurs gouvernementaux et commerciaux ont publié des politiques de couverture limitée, mais il n’y a pas de politiques publiées par aucun des Medicare Administrative Contractors (MAC). Nous avons trouvé deux polices commerciales qui considèrent ce service comme non couvert.
La politique médicale d’Aetna, le laser YAG en ophtalmologie et autres indications sélectionnées, indique : » Aetna considère la vitréolyse au laser Nd : YAG comme expérimentale et expérimentale pour le traitement de la dégénérescence du vitré et des flotteurs vitréens, car son efficacité pour ces indications n’a pas été établie. « 2
La déclaration de position de Florida Blue dans sa directive de couverture de la vitréolyse au laser indique : « La vitréolyse au laser est considérée comme expérimentale ou expérimentale, pour le traitement de toutes les autres indications, et spécifiquement des flotteurs vitreux de l’œil, car il n’y a pas suffisamment de preuves cliniques dans la littérature publiée par des pairs pour soutenir l’efficacité. « 3
Deux codes à considérer
Comme la couverture, le codage n’est pas noir et blanc. Il y a deux codes à considérer :4
67031-Sévérisation des brins de vitré, des adhésions de la face du vitré, des feuilles, des membranes ou des opacités, chirurgie au laser, en une ou plusieurs étapes.
67299-Intervention non répertoriée, segment postérieur.
La préférence, lors du dépôt d’une demande de remboursement, va à 67031 et à l’évitement du code non répertorié. Lorsqu’un flotteur est sectionné et coule au fond du vitré et hors du champ de vision, le CPT 67031 s’applique probablement. En revanche, si le flotteur est « vaporisé », « détruit » ou fragmenté en petits morceaux, le code non listé, CPT 67299, s’applique. Severing est le terme clé, défini dans le dictionnaire Merriam-Webster comme « enlever (quelque chose, comme une partie) en coupant ou comme en coupant ». La CPT contient des instructions pour utiliser un code non répertorié lorsqu’un code spécifique n’est pas disponible.
Si vous utilisez le CPT 67031, ne négligez pas la désignation » une ou plusieurs étapes « . Cela signifie que le chirurgien obtient un seul paiement pour la procédure, même si le même traitement au laser est répété pendant la période postopératoire.
Utilisation et remboursement
Dans le cadre de Medicare, ces procédures ne sont pas souvent réalisées. Selon les données de 2017 sur les demandes payées par Medicare, le CPT 67031 a été remboursé 5 815 fois, tandis que le CPT 67299 a été remboursé 160 fois. Le taux de remboursement national 2019 du Medicare Physician Fee Schedule pour 67031 est de 400 $ en cabinet et de 380 $ dans un établissement extérieur. Les unités de valeur relative (RVU) ne sont pas attribuées au code non listé, 67299, de sorte que le remboursement des chirurgiens est déterminé au cas par cas.
Bottom line
Il est important de considérer la nécessité médicale du traitement au laser des flotteurs vitréens. Sans symptômes significatifs et/ou un impact sur la fonction, il ne sera probablement pas couvert. En fin de compte, c’est au médecin de décider de traiter le problème, mais si le patient insiste et que la nécessité médicale fait défaut, envisagez d’utiliser un avis préalable de couverture du bénéficiaire (ABN) ou une dérogation similaire pour les patients non-Medicare. Dans ce cas, le patient est financièrement responsable du service. De même, si le code non listé (67299) est utilisé, initier un ABN ou une renonciation est une bonne idée car les payeurs déterminent souvent la couverture des services non listés après avoir examiné les documents justificatifs.
Pour éviter tout dilemme de couverture avec les patients qui ont des flotteurs, développez un processus pour évaluer et documenter la nécessité médicale et créer un ABN ou une renonciation pour informer les patients de toute obligation financière. Enfin, surveillez le langage subtil des codes ; il est très probable que le code 67299 sera utilisé pour bon nombre de ces procédures. RS
1. Karickhoff JR. Le laser YAG offre une option sûre pour les flotteurs. Nouvelles de la chirurgie oculaire. https://www.healio.com/ophthalmology/retina-vitreous/news/print/ocular-surgery-news/%-4d0d-4231-8613-6d225ab1c4bc%7D/yag-laser-offers-safe-option-for-floaters Mis à jour le 15 mars 2007. Consulté le 6 mai 2019.
2. Aetna. Numéro de police : 0354. Le laser YAG en ophtalmologie : Indications sélectionnées. Dernière révision le 04/10/2019. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0354.html#dummyLink1. Consulté le 14 avril 2019.
3. Blue Cross/Blue Shield of Florida. Directives de couverture médicale : La vitréolyse au laser. Révisé le 11 mai 2014. http://mcgs.bcbsfl.com/MCG?activity=openSearchedDocMcg&imgId=75IW0HRF53QMSGPV4HT. Consulté le 14 avril 2019.
4. CPT 2019 (CPT/Current Procedural Terminology (Professional Edition). Chicago, IL ; American Medical Association ; 2019.
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