Il laser per i floaters vitreali è coperto?
La terapia laser dei vitrectomi non era un argomento che avevo in programma per questo numero. Tuttavia, continuiamo a ricevere domande sul laser YAG per i vitrectomi sia dagli specialisti della retina che dagli oftalmologi generici. Chiedono informazioni su codifica, copertura e rimborso. Passerò in rassegna queste aree qui. Si noti che la vitrectomia per i vitrectomi, pur essendo codificata in modo diverso, non fa parte di questa discussione, ma gran parte della discussione sulla necessità medica è pertinente.
Copertura
La domanda è: “È coperto dall’assicurazione?” Sfortunatamente, la risposta non è così bianca e nera. In primo luogo, la procedura è medicalmente necessaria? In altre parole, il floater (o i floater) è così significativo da limitare la visione e/o impedire la capacità di una persona di svolgere una funzione o un compito? A volte l’impatto è significativo, ma un articolo afferma: “Le opacità vitreali sono quasi universali, e la maggior parte non necessita di trattamento. “1
Considerare la necessità medica per trattare un floater vitreo è simile a quando un chirurgo documenta la necessità medica per un intervento di cataratta. Il chirurgo documenta come la cataratta influenzi o impedisca le attività della vita quotidiana (ADL) e che c’è un’alta probabilità che la rimozione della cataratta migliori o ripristini tali ADL. Raccomandiamo ai nostri clienti di usare un questionario per valutare la gravità dei floaters e documentare le ADL specifiche compromesse. Un questionario campione può essere trovato su www.corcoranccg.com/products/forms/laser-floater-ellex/.
I pagatori governativi e commerciali hanno pubblicato politiche di copertura limitata, ma non ci sono politiche pubblicate da nessun Medicare Administrative Contractors (MAC). Abbiamo trovato due politiche commerciali che considerano questo servizio non coperto.
La politica medica di Aetna, YAG Laser in oftalmologia e altre indicazioni selezionate, afferma: “Aetna considera la vitreolisi laser Nd: YAG sperimentale e sperimentale per il trattamento della degenerazione del vitreo e dei floaters vitreali perché la sua efficacia per queste indicazioni non è stata stabilita. “2
La dichiarazione di posizione della Florida Blue nella sua linea guida di copertura della vitreolisi laser afferma: “La vitreolisi laser è considerata sperimentale o in fase di studio, per il trattamento di tutte le altre indicazioni, e in particolare dei floaters vitreali dell’occhio, in quanto non ci sono prove cliniche sufficienti nella letteratura pubblicata e sottoposta a revisione paritaria a sostegno dell’efficacia. “3
Due codici da considerare
Come la copertura, la codifica non è bianca e nera. Ci sono due codici da considerare:4
67031-Separazione di filamenti vitreali, aderenze vitreali frontali, fogli, membrane o opacità, chirurgia laser, una o più fasi.
67299-Un’operazione non elencata, segmento posteriore.
La preferenza, quando si presenta una richiesta di rimborso, è 67031 ed evitare il codice non elencato. Quando un floater viene reciso e affonda sul fondo del vitreo e fuori dalla linea di vista, è probabile che si applichi il CPT 67031. Al contrario, se il floater viene “vaporizzato”, “distrutto” o frammentato in pezzi più piccoli, si applica il codice non elencato, CPT 67299. Severing è il termine chiave, definito nel Merriam-Webster Dictionary come “rimuovere (qualcosa, come una parte) con o come se tagliando”. CPT contiene istruzioni per utilizzare un codice non elencato quando un codice specifico non è disponibile.
Se usate CPT 67031, non trascurate la designazione “una o più fasi”. Questo significa che il chirurgo ottiene un pagamento per la procedura anche se lo stesso trattamento laser viene ripetuto durante il periodo post-operatorio.
Utilizzo e rimborso
In Medicare, queste procedure non vengono eseguite spesso. Secondo i dati delle richieste pagate da Medicare nel 2017, il CPT 67031 è stato rimborsato 5.815 volte mentre il CPT 67299 è stato rimborsato 160 volte. Il tasso di rimborso nazionale Medicare Physician Fee Schedule 2019 per 67031 è di 400 dollari in ufficio e 380 dollari in una struttura esterna. Le unità di valore relativo (RVU) non sono assegnate al codice non elencato, 67299, quindi il rimborso del chirurgo è determinato caso per caso.
Linea di fondo
È importante considerare la necessità medica per il trattamento laser dei vitrectomi. Senza sintomi significativi e/o un impatto sulla funzione, probabilmente non sarà coperto. In definitiva, la decisione di trattare il problema spetta al medico, ma se il paziente insiste e la necessità medica è carente, si consideri l’utilizzo di un avviso avanzato di copertura (ABN) o una deroga simile per i pazienti non-Medicare. In questi casi, il paziente è finanziariamente responsabile del servizio. Allo stesso modo, se viene utilizzato il codice non elencato (67299), avviare un ABN o una rinuncia è una buona idea perché i pagatori spesso determinano la copertura per i servizi non elencati dopo aver esaminato la documentazione di supporto.
Per evitare qualsiasi dilemma di copertura con i pazienti che hanno floaters, sviluppare un processo per valutare e documentare la necessità medica e creare un ABN o rinuncia per informare i pazienti di eventuali obblighi finanziari. Infine, fate attenzione al linguaggio sottile nei codici; è molto probabile che il 67299 sarà usato per molte di queste procedure. RS
1. Karickhoff JR. Il laser YAG offre un’opzione sicura per i floaters. Notizie di chirurgia oculare. https://www.healio.com/ophthalmology/retina-vitreous/news/print/ocular-surgery-news/%-4d0d-4231-8613-6d225ab1c4bc%7D/yag-laser-offers-safe-option-for-floaters Aggiornato il 15 marzo 2007. Accessed May 6, 2019.
2. Aetna. Numero di polizza: 0354. Laser YAG in oftalmologia: Indicazioni selezionate. Ultima revisione 04/10/2019. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0354.html#dummyLink1. Accesso al 14 aprile 2019.
3. Blue Cross/Blue Shield of Florida. Linee guida per la copertura medica: Vitreolisi laser. Rivisto l’11 maggio 2014. http://mcgs.bcbsfl.com/MCG?activity=openSearchedDocMcg&imgId=75IW0HRF53QMSGPV4HT. Acceduto il 14 aprile 2019.
4. CPT 2019 (CPT/Current Procedural Terminology (Professional Edition). Chicago, IL; American Medical Association; 2019.