Les anti-infectieux oraux accélèrent la résolution des infections oculaires

Les anti-infectieux oraux peuvent être assez utiles pour traiter les infections externes, notamment celles qui touchent les paupières. Pour ces types d’infections, les agents oraux accélèrent la guérison et diminuent les risques de rechute.

« Les problèmes basés sur les paupières sont souvent autolimités mais peuvent être très symptomatiques au cours du processus de la maladie », a déclaré James L. Fanelli, OD, FAAO, un praticien basé à Carolina Beach, N.C. « Les anti-infectieux oraux aident à faciliter une résolution plus rapide ainsi qu’à diminuer la probabilité de récidive. »

Quand les oraux sont-ils justifiés?

Selon Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, professeur à l’Université du Pacifique, à Forest Grove, Ore, les situations les plus courantes dans lesquelles il prescrit des anti-infectieux oraux sont l’infection des tissus mous, le dysfonctionnement des glandes meibomiennes, la conjonctivite à chlamydia et l’infection herpétique.

Le Dr Fanelli a déclaré qu’il prescrivait le plus souvent des anti-infectieux oraux pour les blépharites chroniques et l’hordeolum aigu.

Il ajoute cependant que les antibiotiques oraux ne sont pas toujours la première ligne de traitement des infections des paupières. « La blépharite en est un bon exemple. Le traitement initial doit consister en une hygiène des paupières et des pommades antibiotiques topiques associées à des compresses chaudes », a-t-il déclaré. « Ce traitement doit être poursuivi pendant au moins une semaine ou deux dans la plupart des cas, car le tableau clinique s’améliore en quelques jours, mais une récidive est probable avec un traitement écourté. »

Le Dr Fanelli a déclaré que le plus souvent, le traitement topique éradique le problème à court terme. Il a ajouté que les traitements oraux seraient appelés dans les cas où le patient présente un schéma de récurrence clairement documenté.

Dans le cas de l’hordeolum aigu, cependant, le Dr Fanelli a expliqué que si les compresses chaudes font partie intégrante de la thérapie, un traitement oral est nécessaire en première intention la plupart du temps. « Certains cliniciens recommandent un traitement initial de compresses chaudes et de pommades antibiotiques topiques, mais j’ai trouvé cette méthode modérément efficace, au mieux », a-t-il déclaré. « En fait, je pense que les compresses chaudes seules sont tout aussi efficaces que les compresses chaudes plus l’antibiothérapie, tout simplement parce que très peu de l’antibiotique va effectivement se frayer un chemin dans la glande infectée.

« Mon antibiotique oral typique de choix chez ces patients est le Keflex (céphalexine, Dista) 250 mg quatre fois par jour pendant 7 à 14 jours », a-t-il poursuivi. « Le Keflex est généralement efficace contre les agents pathogènes courants des paupières, qui sont généralement à Gram positif. La posologie peut être modifiée facilement, en fonction de la gravité de l’affection et de l’âge et du poids du patient. »

Le Dr Fanelli a déclaré que le traitement oral délivre une dose cliniquement significative d’antibiotique directement dans la paupière affectée et est plus efficace pour résoudre la situation beaucoup plus rapidement.

Les anti-infectieux oraux les plus courants

Le Dr Smith s’est référé au Top 200 des prescriptions de Rxlist (www.Rxlist.com/ top200.htm) pour citer les agents anti-infectieux les plus couramment prescrits en 2002. « Ces agents étaient l’azithromycine, l’amoxicilline, la céphalexine, l’amoxicilline clavulanate, la ciprofloxacine, la doxycycline, la clindamycine, l’acyclovir, la clarithromycine, le cefprozil, la pénicilline VK et la tétracycline », a-t-il précisé.

Pour les infections cutanées, le Dr. Smith a déclaré à Primary Care Optometry News qu’il a utilisé les médicaments suivants : la dicloxacilline, parce que c’est une pénicilline efficace et résistante à la pénicillinase ; la céphalexine, parce qu’elle semblait causer moins de problèmes que la pénicilline et qu’elle est peu coûteuse ; la doxycycline pour la chlamydia, la rosacée et la blépharite sébacée ; l’érythromycine lorsque le patient ne pouvait prendre aucun autre antibiotique ; l’azithromycine pour la conjonctivite à chlamydia en raison de son traitement à dose unique ; et l’acyclovir pour le zona.

Le Dr Fanelli a déclaré que pour la blépharite chronique, il utilisait traditionnellement la vibramycine 100 mg deux fois par jour. Il a dit que la thérapie doit se poursuivre pendant un minimum de 30 jours et se poursuit souvent pendant 60 jours. « La vibramycine est très efficace pour réduire le taux de récidive chez ces patients », a-t-il dit. Remarquez que j’ai dit « réduire » le taux de récidive, pas « éliminer » la récidive. Le problème se reproduit généralement, mais beaucoup moins fréquemment. »

Le Dr Fanelli a déclaré que bien qu’il ait utilisé avec succès la vibramycine pendant des années, il est récemment passé à la minocycline 50 mg deux fois par jour pendant 30 jours. « La littérature récente a montré que la minocycline est très efficace pour réduire la récurrence de la blépharite chronique, principalement parce que des effets cliniques significatifs sont observés physiologiquement dans les glandes des paupières plus de 30 jours après l’arrêt de l’antibiotique. Cela est très bénéfique chez les personnes âgées, car elles ont souvent besoin de doses réduites d’antibiotiques », a-t-il déclaré.

Les antibiotiques oraux sont également très utiles dans des conditions telles que la dacryocystite aiguë et la conjonctivite à inclusions, a poursuivi le Dr Fanelli.  » Si le Keflex est efficace dans la plupart des cas de dacryocystite aiguë, la dacryocystite aiguë chez les personnes âgées est souvent de nature obstructive « , a-t-il précisé. « Cela nécessite un traitement un peu plus agressif sous la forme d’Augmentin (amoxicilline/clavulanate, SK Beecham), de ciprofloxacine, de Biaxin (clarithromycine, Abbott) ou d’azithromycine ». La conjonctivite à inclusions de l’adulte est traitée de manière plus appropriée par l’azithromycine – 1 g le premier jour, suivi de 500 mg le deuxième jour. »

Complications des anti-infectieux oraux

Selon le Dr Smith, les complications les plus courantes qu’il a observées avec les anti-infectieux oraux sont des maux d’estomac et une sensibilité à la lumière chez les patients à la peau claire utilisant la doxycycline. « Il y a aussi des discussions sur le fait que les antibiotiques pourraient interférer avec les contraceptifs oraux, donc je mets en garde les patients contre cette possibilité », a-t-il dit.

Le Dr Fanelli a déclaré que la complication la plus fréquente qu’il a observée a été la toxicité gastro-intestinale, qui peut se manifester par des troubles gastro-intestinaux supérieurs tels que des nausées et des vomissements ou des problèmes gastro-intestinaux inférieurs tels que la diarrhée.

« Bien sûr, avant de prescrire tout antibiotique oral, il faut procéder à une anamnèse appropriée pour exclure une véritable allergénicité aux antibiotiques », a-t-il déclaré. « Une fois qu’une anamnèse correcte exclut les antibiotiques auxquels le patient est sensible, il y aura peu de réactions autres que les troubles gastro-intestinaux. »

L’une d’entre elles, a noté le Dr Fanelli, est l’incidence des infections vaginales à levures une fois l’antibiothérapie commencée. « Ces patients sont généralement bien conscients de leur propension à développer des infections à levures et vous en informeront souvent lorsque vous discuterez avec eux de la nécessité de prendre des antibiotiques par voie orale », a-t-il déclaré. « Dans ces situations, le patient doit également être médicamenté avec un antifongique approprié pour prévenir une infection secondaire. »

Le Dr Fanelli a ajouté que la vibramycine est connue pour produire une photosensibilité, en particulier à des doses prolongées de 30 à 60 jours. « Vous devez avertir vos patients de porter un écran solaire et un chapeau à large bord lorsqu’ils sont à l’extérieur, surtout en été », a-t-il déclaré. « Je vois cette complication régulièrement en été, en partie parce que j’exerce dans une communauté de plage. »

La minocycline est connue pour provoquer des vertiges de l’oreille interne et des acouphènes, a déclaré le Dr Fanelli. Les vertiges peuvent être prononcés chez certains patients, a-t-il ajouté, de sorte que les praticiens devraient avertir les patients de prendre la dose du premier jour à la maison pour éviter les situations de conduite dangereuses.

Les antiviraux oraux et le HEDS

Les antiviraux peuvent également jouer un rôle dans l’arsenal des soins primaires, a déclaré le Dr Fanelli, pour le traitement de l’herpès simplex ainsi que de l’herpès zoster. « Cela ne signifie pas que tous les patients atteints de HSV oculaire doivent être traités avec des antiviraux », a-t-il précisé. « Pour l’essentiel, je suis les protocoles qui ont été glanés dans l’étude sur la maladie oculaire herpétique (HEDS), mais avec quelques modifications. Il est important de regarder d’abord ce que l’HEDS nous a montré. »

Le Dr Fanelli a déclaré que, essentiellement, l’HEDS a examiné le rôle des antiviraux dans la gestion de la kératite épithéliale à HSV, de la kératite stromale à HSV, de l’uvéite associée à HSV et des récidives de la maladie stromale et épithéliale. « Personnellement, la décision de prescrire ou non un antiviral oral ne dépend en aucun cas de la présence ou de l’absence d’uvéite antérieure », a-t-il déclaré. « J’ai vu de nombreux cas de ce que je considérerais comme une kératite épithéliale HSV « légère » qui ont entraîné une uvéite antérieure assez importante. »

Le Dr Fanelli a déclaré que le développement d’une réaction de la chambre antérieure est une donnée dans à peu près tous les cas de kératite HSV à un moment donné du processus pathologique. De plus, a-t-il ajouté, plus le cas s’éternise ou plus la maladie épithéliale et stromale est grave, plus l’uvéite sera importante. « C’est là qu’entre en jeu une prise en charge agressive de l’uvéite », a-t-il ajouté. « Je ne pense pas que le cyclopentolate ou l’homatropine soient appropriés pour gérer l’uvéite qui se produira chez les patients HSV. »

Au lieu de cela, le Dr Fanelli dit recommander la scopolamine à 0,25% jusqu’à quatre fois par jour, ou l’atropine à 1%. Cela doit être administré dès le premier jour de l’apparition du HSV, a-t-il dit, même s’il n’y a pas de signe clinique d’uvéite. Cela aide considérablement à garder l’uvéite sous contrôle.

Il a ajouté que les stéroïdes topiques doivent être évités dans la gestion précoce de la kératite HSV, même si les stéroïdes jouent un rôle important pour calmer l’uvéite.

Le Dr Fanelli a déclaré que, dans sa pratique clinique, il ne prescrit pas d’antiviraux oraux pour les cas simples et directs de kératite à HSV. « L’HEDS a montré que les antiviraux oraux avaient peu d’effet sur la maladie épithéliale », a-t-il déclaré. « Dans ces cas « simples », j’utilise Viroptic (trifluridine, Monarch) jusqu’à toutes les 2 heures en étant éveillé, ainsi que de la scopolamine. »

Si, toutefois, la maladie épithéliale progresse malgré un traitement topique agressif, ou s’il existe des circonstances atténuantes comme un HSV résistant chez un patient monoculaire, le Dr Fanelli a déclaré qu’il initierait un traitement avec des antiviraux oraux.

Le Dr Smith a déclaré que, dans sa pratique, il n’a utilisé des agents antiviraux oraux que pour les infections à herpès zoster, et alors seulement en collaboration avec un dermatologue.

« Les recommandations du groupe HEDS suggèrent que la prophylaxie par acyclovir oral peut être envisagée pour la maladie stromale récurrente de l’herpès simplex et l’uvéite », a-t-il déclaré. « Cependant, les coûts et les effets secondaires non découverts font qu’il m’est difficile d’utiliser des médicaments oraux pour une maladie épithéliale qui peut être gérée avec succès avec des médicaments topiques seuls. »

Le Dr Smith a déclaré que si un patient a des antécédents de maladie oculaire récurrente à HSV qui implique le stroma, il envisagerait de traiter avec de l’acyclovir oral pour essayer de prévenir la perte de vision due à la cicatrisation cornéenne. « Bien que l’acyclovir ait été le seul antiviral oral utilisé par le groupe HEDS, je soupçonne que le valacyclovir et le famciclovir montreraient les mêmes résultats », a-t-il déclaré.

Le Dr Fanelli a déclaré qu’il prescrirait 400 mg d’acyclovir oral par jour.

Pour votre information :

• James L. Fanelli, OD, FAAO, exerce à Carolina Beach, N.C. Il peut être joint au 1300-C Dow Rd., Carolina Beach, NC 28428 ; (919) 458-8600 ; fax : (910) 458-8601 ; courriel : [email protected].
• Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, est professeur au Pacific University College of Optometry. Il peut être joint à 2043 College Way, Forest Grove, OR 97116 ; (503) 352-2791 ; fax : (503) 352-2929 ; courriel : [email protected].
• Ni le Dr Fanelli ni le Dr Smith n’ont d’intérêt financier direct dans les produits mentionnés dans cet article, ni ne sont des consultants rémunérés pour les entreprises mentionnées.