Orale anti-infectiva versnellen het oplossen van ooginfecties

Uitgave: December 2003

Door Jennifer Byrne

Oorale anti-infectiva kunnen heel nuttig zijn bij de behandeling van uitwendige infecties, vooral die van de oogleden. Bij dit soort infecties bespoedigen orale middelen het herstel en verminderen ze de kans op terugval.

“Ooglidproblemen zijn vaak zelfbeperkend, maar kunnen in de loop van het ziekteproces erg symptomatisch zijn,” zegt James L. Fanelli, OD, FAAO, een arts gevestigd in Carolina Beach, N.Orale anti-infectiva helpen bij een snellere genezing en verminderen de kans op herhaling.”

Wanneer zijn orale middelen gerechtvaardigd?

Volgens Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, professor aan de Pacific University, Forest Grove, Ore, zijn de meest voorkomende situaties waarin hij orale anti-infectiva voorschrijft infecties van weke delen, dysfunctie van de meibomianeklier, chlamydiale conjunctivitis en herpesinfectie.

Dr. Fanelli zegt dat hij het vaakst orale anti-infectiva voorschrijft bij chronische blepharitis en acuut hordeolum.

Hij voegde er echter aan toe dat orale antibiotica niet altijd de eerste lijn van behandeling zijn bij ooglidinfecties. “Blepharitis is een goed voorbeeld. De eerste behandeling moet bestaan uit ooglidhygiëne en lokale antibiotische zalven in combinatie met warme kompressen,” zei hij. “Dit moet in de meeste gevallen minstens een week of twee worden voortgezet, omdat het klinische beeld er na een paar dagen beter uitziet, maar bij een kortere behandeling is herhaling waarschijnlijk.”

Dr. Fanelli zei dat een topische therapie het probleem meestal voor de korte termijn zal uitroeien. Hij zei dat orale geneesmiddelen nodig zijn in gevallen waarin de patiënt een duidelijk gedocumenteerd recidiefpatroon heeft.

In het geval van acuut hordeolum legde Dr. Fanelli echter uit dat, hoewel warme kompressen een integraal onderdeel van de therapie zijn, orale therapie meestal nodig is als eerstelijnsbehandeling. “Sommige clinici bevelen een eerste kuur van warme kompressen en lokale antibiotische zalven aan, maar ik heb deze methode matig succesvol gevonden, op zijn best,” zei hij. “In feite geloof ik dat de warme kompressen alleen net zo effectief zijn als de warme kompressen plus antibiotische therapie, simpelweg omdat heel weinig van het antibioticum daadwerkelijk zijn weg vindt naar de geïnfecteerde klier.

“Mijn typische orale antibioticum van keuze bij deze patiënten is Keflex (cephalexine, Dista) 250 mg vier keer per dag gedurende 7 tot 14 dagen,” vervolgde hij. “Keflex is over het algemeen effectief tegen veel voorkomende ooglidpathogenen, die over het algemeen gram-positief zijn. De dosering kan gemakkelijk worden aangepast, afhankelijk van de ernst van de aandoening en de leeftijd en het gewicht van de patiënt.”

Dr. Fanelli zei dat orale therapie een klinisch significante dosis antibioticum rechtstreeks in het aangetaste ooglid toedient en effectiever is om de situatie veel sneller te verhelpen.

Meest gebruikte orale anti-infectiva

Dr. Smith verwees naar de Rxlist Top 200 Prescriptions (www.Rxlist.com/ top200.htm) bij het noemen van de meest voorgeschreven anti-infectiva in 2002. “Deze middelen waren azithromycine, amoxicilline, cefalexine, amoxicilline clavulanaat, ciprofloxacine, doxycycline, clindamycine, acyclovir, claritromycine, cefprozil, penicilline VK en tetracycline,” zei hij.

Voor huidinfecties vertelde dr. Smith aan Primary Care Optometry News dat hij de volgende medicijnen heeft gebruikt: dicloxacilline, omdat het een effectieve, penicillinase-resistente penicilline is; cefalexine, omdat het minder problemen leek te veroorzaken dan penicilline en goedkoop is; doxycycline voor Chlamydia, rosacea en sebaceous blepharitis; erytromycine wanneer de patiënt geen ander antibioticum kon nemen; azithromycine voor chlamydiale conjunctivitis vanwege de therapie met één dosis; en acyclovir voor herpes zoster.

Dr. Fanelli zei dat hij voor chronische blepharitis van oudsher tweemaal daags vibramycine 100 mg gebruikte. Hij zei dat de therapie minimaal 30 dagen moet worden voortgezet en vaak 60 dagen duurt. “Vibramycine is zeer effectief in het verminderen van de recidiefkans bij deze patiënten,” zei hij. “Let op: ik zei ‘verminder’ de recidiefkans, niet ‘elimineer’ de recidiefkans. Het probleem komt meestal terug, maar veel minder vaak.”

Dr. Fanelli zei dat hij vibramycine jarenlang met succes heeft gebruikt, maar dat hij onlangs is overgestapt op minocycline 50 mg tweemaal daags gedurende 30 dagen. “Recente literatuur heeft aangetoond dat minocycline zeer effectief is in het verminderen van recidief van chronische blefaritis, voornamelijk omdat significante klinische effecten fysiologisch worden gezien in de ooglidklieren meer dan 30 dagen nadat het antibioticum is gestaakt. Dit is zeer gunstig bij ouderen, omdat zij vaak lagere doseringen antibiotica nodig hebben,” zei hij.

Oorale antibiotica zijn ook zeer nuttig bij aandoeningen zoals acute dacryocystitis en inclusiebindvliesontsteking, vervolgde Dr. Fanelli. “Hoewel Keflex effectief is in de meeste gevallen van acute dacryocystitis, is acute dacryocystitis bij ouderen vaak obstructief van aard,” zei hij. “Dit vereist een iets agressievere therapie in de vorm van Augmentin (amoxicilline/clavulanaat, SK Beecham), ciprofloxacine, Biaxin (claritromycine, Abbott) of azitromycine. Insluitende conjunctivitis bij volwassenen wordt het best behandeld met azithromycine – 1 g op dag 1, gevolgd door 500 mg op dag 2.”

Complicaties van orale anti-infectiva

Volgens dr. Smith zijn de meest voorkomende complicaties die hij heeft gezien met orale anti-infectiva maagklachten en lichtgevoeligheid bij patiënten met een lichte huidskleur die doxycycline gebruiken. “Er is ook enige discussie dat antibiotica kunnen interfereren met orale voorbehoedsmiddelen, dus ik waarschuw patiënten voor die mogelijkheid,” zei hij.

Dr. Fanelli zei dat de meest voorkomende complicatie die hij heeft waargenomen gastro-intestinale toxiciteit is, die zich kan uiten als bovenste gastro-intestinale stoornissen zoals misselijkheid en braken of onderste gastro-intestinale problemen zoals diarree.

“Natuurlijk moet, voordat een oraal antibioticum wordt voorgeschreven, een goede anamnese worden afgenomen om echte antibiotica-allergeniciteit uit te sluiten,” zei hij. “

Als de juiste voorgeschiedenis antibiotica uitsluit waarvoor de patiënt gevoelig is, zullen er weinig andere reacties zijn dan de gastro-intestinale stoornissen.”

Een daarvan, merkte Dr. Fanelli op, is de incidentie van vaginale schimmelinfecties zodra de antibioticatherapie is begonnen. “Deze patiënten zijn zich meestal goed bewust van hun neiging tot het ontwikkelen van schimmelinfecties en zullen je dat vaak laten weten als je met hen de noodzaak van orale antibiotica bespreekt,” zei hij. “In deze situaties moet de patiënt ook worden behandeld met een geschikt antischimmelmiddel om secundaire infecties te voorkomen.”

Dr. Fanelli voegde eraan toe dat vibramycine bekend staat om zijn fotosensitiviteit, vooral bij langdurige doseringen van 30 tot 60 dagen. “U moet uw patiënten waarschuwen om zonnebrandcrème en een breedgerande hoed te dragen als ze buiten zijn, vooral in de zomer,” zei hij. “Ik zie deze complicatie regelmatig in de zomer, deels omdat ik praktijk houd in een strandgemeenschap.”

Van minocycline is bekend dat het duizeligheid en oorsuizen in het binnenoor kan veroorzaken, zei Dr. Fanelli. De duizeligheid kan uitgesproken zijn bij sommige patiënten, zei hij, dus behandelaars moeten patiënten waarschuwen om de eerste dagdosis thuis in te nemen om gevaarlijke rijsituaties te vermijden.

Orale antivirale middelen en de HEDS

Antivirale middelen kunnen ook een rol spelen in het primaire zorgarmamentarium, zei Dr. Fanelli, zowel voor de behandeling van herpes simplex als herpes zoster. “Dit betekent niet dat alle patiënten met oculaire HSV moeten worden behandeld met antivirale middelen,” zei hij. “Voor het grootste deel volg ik de protocollen die zijn verzameld uit de Herpetic Eye Disease Study (HEDS), maar met enkele aanpassingen. Het is belangrijk om eerst te kijken naar wat HEDS ons heeft laten zien.”

Dr. Fanelli zei dat HEDS in essentie heeft gekeken naar de rol van antivirale middelen bij de behandeling van HSV epitheliale keratitis, HSV stromale keratitis, uveïtis geassocieerd met HSV en de recidieven van stromale en epitheliale ziekte. “Persoonlijk hangt de beslissing om al dan niet een oraal antiviraal middel voor te schrijven op geen enkele manier af van de aan- of afwezigheid van anterieure uveïtis,” zei hij. “Ik heb talloze gevallen gezien van wat ik zou beschouwen als ‘milde’ HSV epitheliale keratitis die resulteerde in een vrij significante anterieure uveïtis.”

Dr. Fanelli zei dat de ontwikkeling van een anterieure kamerreactie een gegeven is in zowat alle gevallen van HSV keratitis op een bepaald moment in het ziekteproces. Bovendien, zei hij, hoe langer het geval aanhoudt of hoe ernstiger de epitheliale en stromale ziekte, hoe significanter de uveïtis zal worden. “Dit is waar gepast agressief beheer van de uveitis een rol gaat spelen,” zei hij. “Ik denk niet dat cyclopentolaat of homatropine geschikt zijn voor de behandeling van de uveïtis die optreedt bij HSV-patiënten.

In plaats daarvan beveelt Dr. Fanelli 0,25% scopolamine aan, tot vier maal daags, of 1% atropine. Dit moet worden toegediend vanaf dag 1 van het begin van HSV, zei hij, zelfs als er geen klinisch teken van uveïtis is. Dit helpt aanzienlijk om de uveïtis onder controle te houden.

Hij voegde eraan toe dat topische steroïden moeten worden vermeden in de vroege behandeling van HSV keratitis, ook al spelen de steroïden een belangrijke rol in het tot rust brengen van de uveïtis.

Dr. Fanelli zei dat hij in zijn klinische praktijk geen orale antivirale middelen voorschrijft voor eenvoudige, ongecompliceerde gevallen van HSV keratitis. “HEDS toonde aan dat orale antivirale middelen weinig effect hadden op de epitheliale ziekte,” zei hij. “In deze ‘eenvoudige’ gevallen gebruik ik Viroptic (trifluridine, Monarch) tot elke 2 uur terwijl ik wakker ben, samen met scopolamine.”

Als de epitheliale ziekte echter voortschrijdt ondanks agressieve topische therapie, of als er verzachtende omstandigheden zijn zoals resistente HSV bij een monoculaire patiënt, zei Dr. Fanelli dat hij zou beginnen met een therapie met orale antivirale middelen.

Dr. Smith zei dat hij in zijn praktijk alleen orale antivirale middelen heeft gebruikt voor herpes zoster infecties, en dan nog alleen in samenwerking met een dermatoloog.

“De aanbevelingen van de HEDS-groep suggereren dat orale acyclovir profylaxe kan worden overwogen voor recidiverende herpes simplex stromale ziekte en uveïtis,” zei hij. “Echter, de kosten en nog niet ontdekte bijwerkingen maken het voor mij moeilijk om orale medicatie te gebruiken voor epitheliale ziekte die succesvol kan worden beheerd met alleen topische medicijnen.”

Dr. Smith zei dat als een patiënt een geschiedenis heeft van terugkerende HSV oogziekte waarbij het stroma betrokken is, hij zou overwegen om te behandelen met orale acyclovir om te proberen gezichtsverlies door littekenvorming van het hoornvlies te voorkomen. “Hoewel acyclovir het enige orale antivirale middel was dat door de HEDS groep werd gebruikt, vermoed ik dat valacyclovir en famciclovir dezelfde resultaten zouden laten zien,” zei hij.

Dr. Fanelli zei dat hij 400 mg oraal acyclovir per dag zou voorschrijven.

Voor uw informatie:

• James L. Fanelli, OD, FAAO, oefent zijn praktijk uit in Carolina Beach, N.C. Hij is te bereiken op 1300-C Dow Rd., Carolina Beach, NC 28428; (919) 458-8600; fax: (910) 458-8601; e-mail: [email protected].
• Dennis L. Smith, OD, MS, FAAO, is hoogleraar aan Pacific University College of Optometry. Hij is te bereiken op 2043 College Way, Forest Grove, OR 97116; (503) 352-2791; fax: (503) 352-2929; e-mail: [email protected].
• Noch Dr. Fanelli noch Dr. Smith hebben een direct financieel belang bij de in dit artikel genoemde producten, noch zijn zij betaalde consultants voor de genoemde bedrijven.