Perles à injecter
Un homme de 29 ans, employé d’entrepôt, a remarqué une douleur dans son quadrant inférieur droit. La douleur était intense et mal localisée (flèche) et augmentait avec le soulèvement ou la flexion résistante de la hanche. Une appendicite a été diagnostiquée, mais la douleur a persisté en postopératoire. Une fasciite nécrosante a été suspectée, mais des débridements répétés n’ont pas permis de soulager la douleur.
Patient note la douleur ici.
Zone de sensibilité à la palpation.
Anatomie
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Bursite/tendinite du ligament croisé antérieur
Imagerie
Imagerie, échographie
Imagerie, IRM
Examen physique
Le ligament inguinal est parallèle au pli inguinal (trait de crayon rose – voir à droite). À peu près à mi-chemin de sa longueur, le ligament est devenu difficile à identifier en raison d’une zone pâteuse exquisément sensible (flèche). La palpation de cette zone a reproduit les symptômes du patent, ainsi qu’une douleur abdominale inférieure mal localisée. Une tentative de redressement assis provoquait des symptômes similaires.
Anatomie
La bourse iliopsoas est située à l’intersection du ligament inguinal, du tendon iliopsoas et du tendon transverse. Une bourse iliopsoas enflammée est palpable comme une masse pâteuse sous le point médian de la longueur du ligament inguinal, latéralement à l’artère fémorale. Le plus souvent, le côté opposé, non affecté, montre un ligament inguinal normal, mince comme un crayon, facile à définir et non douloureux.
Bursite/tendinite de l’iliopsoas
La bourse de l’iliopsoas est la plus grande bourse du corps et communique avec l’articulation de la hanche chez 15% des patients. La bursite/tendinite est causée par la surutilisation et la friction lorsque le tendon passe sur l’éminence iliopectinée du pubis. Cette affection est associée au soulèvement de charges, au déchargement de camions et à la pratique de sports nécessitant une utilisation intensive des fléchisseurs de la hanche (par exemple, le football, la danse classique, la course en côte, la course de haies, le saut). La bursite/tendinite de l’iliopsoas se caractérise par une douleur profonde de l’aine, irradiant parfois vers la hanche antérieure ou la cuisse, et est souvent accompagnée d’une sensation de claquement. Le patient peut boiter.
La douleur est difficile à localiser pour les patients et difficile à reproduire pour les cliniciens. En fait, le délai moyen entre l’apparition des symptômes et le diagnostic est de 31 à 42 mois. Il est fréquent que de nombreux autres diagnostics soient évoqués et traités sans amélioration. L’examen physique révélera une douleur à la palpation profonde sur le triangle fémoral, où la jonction musculotendineuse de l’iliopsoas peut être palpée comme une zone de sensibilité diffuse pâteuse au point médian du ligament inguinal.
La douleur peut également être produite lorsque la hanche affectée est étendue ou lorsque le patient en décubitus dorsal soulève ses talons de la table à environ 15 degrés. Dans cette dernière position, le seul fléchisseur de hanche actif est l’iliopsoas.
Imagerie
Bien que ces procédures ne soient pas nécessaires au diagnostic, la bursite de l’iliopsoas est mieux visualisée à l’aide d’une échographie ou d’une IRM – l’une ou l’autre révélant une collection de liquide adjacente au muscle. Le traitement est conservateur et consiste en un repos suivi d’étirements des fléchisseurs et des rotateurs de la hanche, puis d’un renforcement et d’un retour progressif au travail ou au sport. Comme dans toute blessure de surmenage, les anomalies biomécaniques doivent être recherchées et corrigées. Bien que la plupart des patients se résolvent spontanément, les injections de corticostéroïdes sont utiles chez environ un tiers des patients. Dans de rares cas, une prise en charge chirurgicale des cas récalcitrants est justifiée.
Injection de bursite/tendinite de l’iliopsoas
La procédure suivante doit être suivie lors de l’administration d’une injection de corticostéroïdes. Avec les doigts d’une main, identifier et isoler le ligament inguinal dans la zone d’inconfort pâteux. Avec l’autre main, insérez une aiguille de 1,5 pouce jusqu’à son moyeu, parallèlement au ligament, et injectez un mélange de stéroïdes et de lidocaïne lentement tout en retirant l’aiguille pour éviter d’injecter par inadvertance le ligament ou tout tendon.
Un stéroïde dépôt à action moyenne procure un bon soulagement durable. Un mélange de lidocaïne ou de bupivacaïne et du stéroïde permet un soulagement immédiat, ainsi que la confirmation que le stéroïde a atteint sa cible. TH
Gerhart est un étudiant en troisième année de médecine à la Mayo Clinic College of Medicine, et le Dr Ficalora est professeur associé en médecine interne à la Mayo Clinic College of Medicine.