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Discussion

Les réactions dystoniques aiguës sont caractérisées par des contractions involontaires, lentes et soutenues de groupes musculaires qui peuvent entraîner des torsions, des mouvements répétitifs et une posture anormale. La dystonie aiguë survient quelques jours après le début ou l’augmentation de la dose de médicaments neuroleptiques tels que les antipsychotiques ou d’autres médicaments comme les antiémétiques (par exemple, le métoclopramide), les antidépresseurs tricycliques (par exemple, l’amitriptyline) ou les anticonvulsivants (par exemple, la carbamazépine). Elle se présente généralement sous la forme d’une crise oculogyre (rotation des yeux vers le haut et vers l’extérieur), d’un torticolis ou d’un opisthotonus, d’une protrusion de la langue et d’un spasme laryngé, qui peut entraîner une obstruction des voies aériennes supérieures. Bien que la pathophysiologie des réactions dystoniques aiguës ne soit pas encore claire, on pense qu’elle est due à un déficit de la transmission centrale de la dopamine entraînant une suractivité de la libération d’acétylcholine dans le striatum. Cette suractivité striatale est inversée par l’utilisation de médicaments anti-cholinergiques tels que la benztropine.

La réaction dystonique aiguë dans l’unité médicale pose un défi très sérieux en raison de la forte probabilité de mauvais diagnostic. Les possibilités de labyrinthite, d’allergie avec langue gonflée ou de syndrome d’hyperventilation pourraient masquer le diagnostic de réaction dystonique aiguë. En cas de réaction dystonique, les possibilités de tétanos, de crises partielles, d’empoisonnement à la strychnine, d’hypocalcémie ou d’autres déséquilibres électrolytiques peuvent figurer en tête de la liste des diagnostics différentiels du médecin traitant, ce qui peut retarder l’intervention et entraîner une issue fatale. Le cas B illustre clairement ce point. Elle était prise en charge pour un problème médical et un antiémétique (métoclopramide) était utilisé lorsque la réaction s’est produite. L’intervention opportune du psychiatre consultant de l’hôpital rapidement invité par l’agent des urgences a permis d’éviter un éventuel mauvais diagnostic et une mauvaise gestion de cette réaction dystonique aiguë.

Le métoclopramide est un antagoniste des récepteurs de la dopamine utilisé dans le traitement des troubles gastro-intestinaux et neurologiques tels que les vomissements, la gastroparésie, la vessie neurogène et les migraines. Son action antagoniste sur les récepteurs de la dopamine dans les ganglions de la base est associée à des effets secondaires extrapyramidaux tels que la dystonie aiguë, la dyskinésie tardive, l’acathisie et le parkinsonisme d’origine médicamenteuse. Les effets secondaires extrapyramidaux induits par le métoclopramide sont observés chez 1 patient sur 500. Les femmes, les enfants, les jeunes adultes et les personnes prenant des doses élevées sont particulièrement susceptibles de développer des réactions dystoniques aiguës induites par le métoclopramide. Les manifestations d’une réaction dystonique aiguë suite à l’administration d’un antiémétique peuvent mettre en danger la vie du patient dans de rares cas, comme l’illustrent les deux cas présentés. Les présentations classiques prennent généralement la forme d’une gêne au niveau de la gorge et d’une aphonie légère qui peuvent passer facilement inaperçues, mais les patients peuvent également présenter une chorée aiguë et des syndromes affectifs organiques.

Une étude précédente a rapporté que les patients souffrant d’hypocalcémie sont plus sensibles à la dystonie aiguë lorsqu’ils reçoivent de la méthotriméprazine, soulignant ainsi la sensibilité accrue potentielle des patients hypocalcémiques aux effets indésirables extrapyramidaux des médicaments antipsychotiques. Cependant, dans les deux cas présentés, seul l’un d’entre eux a fait l’objet d’une étude du taux de calcium, qui était normal.

Dans la prise en charge des dystonies aiguës, un haut niveau de suspicion clinique est crucial, qui doit être extrait de l’histoire médicamenteuse entre autres. Par conséquent, il est conseillé que si le diagnostic est douteux, on peut raisonnablement traiter comme une réaction dystonique aiguë induite par les médicaments dans un premier temps et ensuite investiguer davantage s’il n’y a pas de réponse. Cela devient très crucial dans les pays en développement où les facteurs prédisposant aux dystonies aiguës sont très courants notamment l’utilisation rampante des antipsychotiques typiques dans la gestion des maladies mentales et comme « sédatifs » dans le service médical.