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Rapport de cas
Une femme de 44 ans a commencé à utiliser le L-TRP (1500 mg par jour) pour l’insomnie en janvier 2009. Elle avait subi une chirurgie de perte de poids par switch duodénal en 2007 pour obésité, et au cours des 12 mois qui ont suivi, elle a perdu 140 livres de poids. Elle a consommé du L-TRP, vendu sous le nom commercial « Uber rest » distribué par Heartland Products, qu’elle a acheté chez un apothicaire de Chicago. En plus du L-TRP, elle consommait également de la L-carnitine, de l’huile de lin et de l’acide alpha-lipoïque, mais ne prenait aucun médicament. Trois semaines après avoir commencé le L-TRP, elle a développé un gonflement des extrémités supérieures et inférieures, suivi d’une myalgie et d’une faiblesse sévères. Au cours des quatre semaines suivantes, elle a noté une induration progressive de la peau dans ses extrémités supérieures et inférieures, mais épargnant les doigts et les orteils. L’examen physique effectué en août 2009 était remarquable par une induration ligneuse des avant-bras et des jambes (Fig. 1A). La palpation des extrémités proximales a provoqué des myalgies. Le test musculaire manuel a révélé une force de grade 4/5 du Medical Research Council dans les muscles proximaux des extrémités supérieures et inférieures, avec une force distale normale. Les examens des nerfs crâniens, sensoriels et réflexes étaient normaux.
A. L’induration cutanée et l’œdème du bras gauche sont montrés et étaient également présents dans les extrémités supérieures et inférieures avec un fascia palpablement épaissi. B. Les images de la cuisse en séquence STIR d’imagerie par résonance magnétique axiale ont révélé une intensité de signal élevée dans le fascia entourant les muscles des compartiments antérieur et postérieur (flèches). C. Tomographie thoracique informatisée à haute résolution montrant des changements de verre dépoli et une opacité de l’espace aérien dans le poumon gauche (flèche).
L’examen de laboratoire a montré une numération élevée des globules blancs (WBC) avec 24% d’éosinophiles (numération absolue 1600 cellules/mm3). L’aldolase sérique était légèrement élevée, mais la créatine kinase (CK) était normale. Les résultats des tests suivants étaient négatifs ou normaux : anticorps antinucléaires, anticorps anti-ADN double brin, anticorps cytoplasmiques neutrophiles, anticorps anti-Ro, anticorps anti-La, anticorps anti-Scl-70 et anticorps anti-CCP, facteur rhumatoïde, vitesse de sédimentation érythrocytaire, immunofixation sérique, hormone stimulant la thyroïde et albumine. Les études de conduction nerveuse (NCS) ont révélé des réponses motrices et sensorielles normales dans les extrémités supérieures et inférieures. L’électromyographie (EMG) des muscles proximaux a montré des preuves sous la forme de potentiels d’unité motrice de faible amplitude, de courte durée et polyphasiques avec un recrutement précoce, ce qui confirme la présence d’un processus myopathique. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) des cuisses a montré un œdème musculaire et fascial (Fig. 1B). La tomographie à haute résolution (HRCT) du thorax a révélé une opacification en verre dépoli dans le poumon gauche (Fig. 1C). Des biopsies de la peau, du fascia vastus lateralis et du muscle prélevées avant le début de l’immunothérapie ont montré des changements histopathologiques caractéristiques du SME (Fig. 2). Les immunomarquages avec des anticorps dirigés contre les produits de dégranulation des éosinophiles, la protéine basique majeure (MBP) et la neurotoxine dérivée des éosinophiles (EDN), étaient fortement positifs (Figs. 2 H,I). Le typage HLA-DR a révélé que le patient présentait l’allèle HLA-DRB1*04, un facteur de risque parmi les utilisateurs de L-TRP pour le développement du SME (OR 3,9, IC 95 % 1,1-16,4), et l’absence de l’un des allèles HLA protecteurs signalés.12
Prélèvements de biopsie de peau (A) et de muscle (B – I) colorés à l’hématoxyline et à l’éosine (A – F), au trichrome de Gomori (G) et aux anticorps contre la neurotoxine dérivée des éosinophiles (EDN) (H) et la protéine basique majeure (MBP) (I). A. Fibrose cutanée avec accumulation de collagène dermique et infiltration d’éosinophiles (flèche). B. L’échantillon de fascia et de muscle montre une fibrose dense du fascia épidermique (flèche sombre) et des fascicules musculaires atrophiés (flèche blanche). C. Un grossissement plus important révèle des fibres nécrotiques éparses (flèche). D – G. Infiltrat inflammatoire (flèches) dans le tissu conjonctif périmysial (D), le tissu conjonctif endomysial (E), autour du nerf intramusculaire (F) et autour des vaisseaux sanguins intramusculaires (G). Les éosinophiles n’ont été que rarement détectés. H, I. Analyse par immunofluorescence. La coloration EDN (H) et MBP (I) est présente dans le tissu conjonctif périmysial et endomysial, ainsi qu’autour du vaisseau sanguin intramusculaire et du nerf (non montré).
Bien que le L-TRP consommé avant l’apparition des symptômes ne soit plus disponible, plusieurs échantillons contemporains du même lot ont été soumis à une chromatographie liquide haute performance (CLHP) avec spectrométrie de masse13. Aucune impureté n’a été détectée à plus de 10 ppm dans aucun des échantillons. En particulier, le pic C du dérivé hydroxylé du tryptophane (EBT), le pic E (PAA), le pic FF du 2-(2-hydroxy indoline)-Trp ou le pic FF du 2-(3-indolyl)-L-tryptophane n’ont pas été détectés (données non présentées).
Avec le consentement éclairé approuvé par le conseil d’examen institutionnel de l’Université Northwestern, une seule biopsie cutanée à l’emporte-pièce de 3 mm a été prélevée sur l’avant-bras cliniquement affecté pour l’analyse des microréseaux. Au moment de la biopsie, le patient prenait de la prednisone (50 mg/j) et du mycophénolate mofétil (1000 mg/bid). L’homogénéisation de la biopsie cutanée a eu lieu dans un TissueLyser Qiagen et l’ARN total a été isolé à l’aide des kits tissulaires RNeasy for fibrosis avec automatisation dans le QIAcube Qiagen. L’ARN marqué de la peau lésionnelle a été hybridé de manière compétitive à des microréseaux d’oligonucléotides Agilent de 44 000 éléments représentant 33 000 gènes humains connus et nouveaux.14 Les échantillons ont été analysés en trois exemplaires et comparés à trois biopsies de peau de femmes saines indépendantes, appariées par l’âge et le site anatomique. Les données brutes des microréseaux ont été déposées dans le Gene Expression Omnibus du National Center for Biotechnology Information (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/geo) ; numéro d’accession : GSE26934. Les gènes différentiellement exprimés entre les contrôles sains et les biopsies cutanées du SME ont été identifiés à l’aide de l’analyse de signification des biopuces (SAM). Une comparaison de l’expression des gènes dans la biopsie cutanée du SME à celle des témoins (Fig. 3) a permis d’identifier 343 gènes dont l’expression variait de manière significative (SAM, taux de fausse découverte ≤ 0,64 %). Les gènes présentant une expression accrue dans la biopsie de SME comprenaient de multiples collagènes (collagène V, collagène VI, collagène VIII, collagène XII), des molécules de la matrice extracellulaire (fibronectine, ténascine C, COMP1, élastine, lumican et Cyr 61), la lysyl oxydase, PAI-1, la thrombospondine, la cadhérine 11, TIMP-1 et de multiples intégrines et cadhérine, ainsi que des gènes impliqués dans la signalisation du TGF-ß, de l’IL-4 et de l’IL-1315.
L’expression génique a été mesurée dans une biopsie cutanée du SME en trois exemplaires et dans trois biopsies cutanées de témoins normaux indépendants appariés selon le sexe, l’âge et le site anatomique. Tous les échantillons ont été prélevés sur l’avant-bras gauche. 343 gènes exprimés de manière différentielle ont été sélectionnés à l’aide de l’analyse de signification des biopuces (FDR = 0,64 %). Les gènes sélectionnés sont indiqués et ceux discutés dans le texte sont en gras. La figure complète avec tous les noms de gènes est disponible en tant que figure supplémentaire S3.
Pour déterminer si les voies TGF-β, IL-4 et IL-13, qui sont chacune impliquées dans la fibrose, étaient significativement régulées de manière différentielle dans la biopsie de peau EMS, une analyse d’enrichissement des ensembles de gènes a été réalisée en utilisant des ensembles de gènes définis expérimentalement15. Tous les gènes mesurés ont été classés en fonction de leur corrélation avec une distinction idéalisée entre le phénotype sain et le phénotype SME (figures supplémentaires S1A et S2A). Nous avons ensuite comparé les listes de gènes des voies classées à celles des gènes choisis au hasard (figures supplémentaires S1B et S2B). Chaque voie a reçu un score d’enrichissement (ES), qui mesure la signification statistique de l’expression différentielle. Pour déterminer s’il existe une association significative avec le phénotype de la maladie, une valeur p pour l’ES a été calculée en permutant les étiquettes de la matrice et l’ES a été recalculé (figures supplémentaires S1C et S2C). Pour estimer le FDR, nous avons comparé l’ES de la voie déterminée expérimentalement à celui trouvé avec des sous-ensembles de gènes de même taille sélectionnés au hasard (Supplemental Figure S1D et S2D). Cela permet d’évaluer la probabilité de trouver un ES comparable au véritable ES si la voie n’est en fait pas liée à la maladie. Les voies TGF-β (ES 0,3729) et IL-4 (ES 0,2428) étaient toutes deux significativement régulées à la hausse avec des valeurs de p et des FDR <0,001. La voie IL-13 (ES 0,2370) était également augmentée, avec une FDR faible (0,0032), mais une valeur de p élevée (p-value = 0,125). Cela suggère que, bien que la voie IL-13 ait montré des preuves de régulation à la hausse, elle pourrait ne pas être responsable de la distinction entre la peau du SME et la peau de contrôle saine.
Bien que le traitement à la prednisone et au mycophénolate ait entraîné une amélioration modeste de la force musculaire proximale et de la myalgie, ainsi qu’une résolution rapide de l’éosinophilie du sang périphérique et des opacifications en verre dépoli observées au scanner, l’induration cutanée et la neuropathie ont progressé. Un nouveau NCS a révélé des amplitudes de réponse sensorielle et motrice réduites ou absentes compatibles avec une nouvelle polyneuropathie sensorimotrice axonale dépendant de la longueur affectant les extrémités supérieures et inférieures. L’ajout de méthotrexate (20 mg par semaine pendant 5 mois) suivi d’injections quotidiennes d’anakinra pendant 3 mois n’a pas permis d’améliorer davantage les myalgies, la neuropathie ou l’induration cutanée.