Popliteus : Évaluation et rééducation
Trevor Langford explore la biomécanique du muscle poplité et envisage son évaluation ainsi qu’une rééducation efficace.
Le joueur de cricket anglais Kevin Pietersen saisit l’arrière de son genou, 2007. Crédit : Action Images / Paul Harding Livepic
La douleur postérieure du genou est fréquemment associée à un certain nombre de structures composant cette zone du genou. Le poplité est un petit muscle résidant sur la face postérieure de l’articulation du genou, à proximité d’un ensemble de structures neurovasculaires. En raison de son emplacement et de son action musculaire, le poplité joue un rôle important dans le bon fonctionnement de l’articulation du genou.
Une blessure du muscle poplité peut survenir dans une position de mise en charge avec une force de varus sur le genou alors que le tibia est en rotation externe, ou un moment d’hyperextension forcée avec le tibia en rotation interne1. Au cours de mouvements sportifs typiques tels que le football ou le netball – où le pied est planté au moyen d’une semelle en caoutchouc ou d’une chaussure à crampons – le fémur est forcé d’effectuer une rotation externe sur le tibia2. Il est rare que le poplité soit lésé de manière isolée, et il est généralement accompagné d’autres lésions du coin postéro-latéral (CPL) ou d’autres structures environnantes3.
Anatomie et biomécanique
Le muscle poplité est un muscle triangulaire large et fin, qui couvre la majorité de l’espace du creux poplité à l’arrière du genou (voir figure 1A). Il prend naissance au niveau du condyle latéral du fémur et du ménisque latéral, puis descend et traverse l’arrière de l’articulation du genou pour s’insérer sur la face postéromédiale du tibia4. Le tendon poplité est positionné à l’extérieur de l’articulation du genou et du revêtement synovial de l’articulation, mais il se trouve à l’intérieur de la capsule articulaire lorsqu’il traverse le hiatus poplité (Figure 1B)5.
| Tableau 1 : Couches du coin postéro-externe | |
|---|---|
| Couche 1 | Biceps fémoral et tractus iliotibial. tractus |
| Couche 2 | Rétinaculum de la rotule et ligament fémoro-patellaire |
| Couche 3 | -Superficiel | LCL et ligament fabellofibulaire |
| -Profond | Tendon poplité, ligament poplité-fibulaire, ligament arqué, ligament coronaire et capsule |
Le poplité est innervé par les racines nerveuses tibiales L4, l5, S16. Le poplité est le principal rotateur interne du genou en position non portante. En revanche, le poplité fait tourner le fémur sur le tibia en position de charge, ce qui est souvent décrit comme un » déverrouillage » de l’articulation du genou. Le popliteus a donc pour fonction d’assurer la stabilité statique et dynamique du PLC de l’articulation du genou. Le PLC est une zone mal connue de l’articulation du genou qui peut varier légèrement d’une personne à l’autre ; certains auteurs ont décrit une absence d’attachement du poplité au ménisque latéral chez 45 % des cadavres7. Le PLC a également été appelé complexe arqué, comprenant le ligament collatéral fibulaire (également appelé ligament collatéral latéral, LCL), le ligament arqué, le muscle et le tendon du poplité, le ligament fibulaire poplité, le ligament fabello-fibulaire et la capsule postéro-latérale – voir le tableau 1 pour plus de détails8.
Figures 1A et 1B : anatomie poplitée et structure du PLC
Évaluation de l’articulation postérieure du genou
Il n’est pas possible de couvrir toute l’évaluation de l’articulation postérieure du genou dans cet article, mais une revue dessine les éléments clés essentiels à inclure. Des cliniciens de l’Université de Californie ont décrit l’évaluation physique de l’articulation postérieure du genou9. Ils ont conclu qu’une évaluation doit inclure des mouvements articulaires, une activité musculaire et un test d’intégrité des ligaments. L’instabilité de l’articulation postérieure du genou peut impliquer une lésion du poplité, mais peut également concerner d’autres structures de l’articulation postérieure du genou. Leurs recommandations sont présentées dans l’encadré 1.
Évaluation du patient en position debout et en position couchée. Une douleur ou une » plénitude » au niveau du genou postérieur peut être le signe d’un kyste ou d’un épanchement articulaire.
Espace de mouvement actif et passif de l’articulation du genou en flexion, extension et rotation tibio-fémorale.
La flexion résistante du genou doit être effectuée avec l’articulation du genou positionnée en rotation neutre et externe.
La palpation de l’interligne articulaire, des tendons des ischio-jambiers, des gastrocnémiens et du poplité doit être réalisée.
Le tirage postérieur permet de tester l’intégrité du PLC et du ligament croisé postérieur (LCP). Ce test peut être réalisé en tenant le tibia proximal et en appliquant une pression dans une direction postérieure. L’instabilité démontrée à 90 degrés de flexion du genou indique une lésion du LCP, tandis que l’instabilité et 30 degrés de flexion du genou indiquent une lésion du PLC.
Il est essentiel d’examiner la stabilité rotationnelle postéro-latérale. Il existe plusieurs tests clés pour y parvenir, tels que le test du recurvatum, le décalage du pivot inversé et les tests du cadran. Le test du recurvatum peut être effectué en tenant le gros orteil du membre concerné avec le genou en extension complète. Soulevez doucement l’extrémité et une lésion du PLC peut être mise en évidence si le genou tombe en hyperextension, en varus et en rotation externe.
Étude de cas 1
Une étude de cas publiée en 2014, par deux radiologues aux États-Unis, a rapporté le cas d’une formation osseuse dans le poplité connue sous le nom d’os sésamoïde (même type d’os que la rotule)10. Cet os sésamoïde a été désigné sous le nom de cyamelle, et il s’agit d’une occurrence rare dans le coin postéro-latéral du genou, à l’endroit où se trouvent le muscle et le tendon du poplité.
Une femme de 44 ans s’est plainte d’une douleur à l’arrière et à la face interne du genou après une séance d’étirement. La patiente a présenté une douleur lors de la mise en charge et avait du mal à marcher sur une surface plane et dans les escaliers. Une IRM (imagerie par résonance magnétique) a révélé une cyamelle dans le poplité et une lésion de bas grade de la capsule articulaire postéro-latérale (voir figure 2). La cyamelle a été traitée de manière conservatrice avec l’utilisation d’une attelle de genou, des médicaments antidouleur et l’évitement d’un port de charge excessif11.
Figure 2 : IRM du popliteus
L’IRM montrant la présence d’une formation osseuse (cyamelle) dans l’unité muscle-tendon du popliteus entraînant une douleur articulaire dans le coin postéro-externe (gauche = vue de face ; droite = vue en coupe transversale)
Malgré cela, les cliniciens ne doivent pas supposer que la douleur postéro-latérale à l’articulation du genou est le résultat d’une cyamelle (et donc se contenter d’un traitement conservateur). Au contraire, il est recommandé de réaliser une IRM, surtout si le patient est incapable de porter des poids sans douleur. Chez l’homme, l’angle postéro-externe du genou est essentiel à la stabilité dans une posture debout – bien plus que chez de nombreux autres animaux tels que les chats et les lapins. Chez ces animaux, l’occurrence d’une cyamélie est de 100 %, ce qui serait dû à la position fléchie de l’articulation du genou lors de la mise en charge12. Par conséquent, toute douleur postéro-latérale chez vos patients doit être examinée avec beaucoup de détails.
Etude de cas 2
Une autre étude de cas publiée en 1992, décrit le mécanisme et la présentation clinique d’une rupture au poplité chez un ancien footballeur américain professionnel de 59 ans13. Une douleur et un gonflement sévères se sont présentés deux jours après une blessure par torsion en rotation externe décrite comme étant en légère flexion du genou avec le pied planté.
L’examen a permis de constater un épanchement articulaire et une douleur aux amplitudes extrêmes du mouvement. Une sensibilité était évidente sur la ligne articulaire postéro-latérale mais il n’y avait pas d’instabilité médio-latérale ou de rotation. La fonction motrice du flexor hallucis longus (FHL), du tibialis posterior (TP) et du flexor digitorum longus (FDL) était nulle, mais le patient avait une fonction motrice normale du gastrocnemius et du soleus. La sensibilité était réduite dans la face plantaire du pied mais il y avait des pressions compartimentales normales dans la jambe inférieure (similaires à celles du membre non impliqué).
Une veinographie a été réalisée, qui a montré une obstruction du système veineux profond au niveau du genou, indiquant une compression des structures extrinsèques environnantes. Une IRM a montré que le muscle poplité s’était rompu avec un hématome dans les fibres supérieures du mollet, provoquant une pression contre le faisceau neurovasculaire.
Six semaines de traitement conservateur ont permis une diminution de la douleur, mais aucune amélioration neurologique.L’électromyographie a indiqué une diminution de l’activité de l’entrée nerveuse des muscles FHL, TP et DFL et une diminution de l’activité motrice du nerf tibial postérieur. Après 12 semaines, le patient avait développé une paresthésie au niveau du mollet médial et de la face plantaire médiale du pied. Des électromyographies répétées n’ont indiqué aucune augmentation de l’activité nerveuse. Après 18 semaines, le patient était capable de fléchir ses orteils et d’inverser son talon en flexion plantaire. L’électromyographie a indiqué une augmentation de l’activité nerveuse du TP et du FDL. Après 24 semaines, le patient avait retrouvé une fonction normale du FHL.
Réhabilitation
Il est essentiel, lors de la réhabilitation d’un poplité blessé, de restaurer la stabilité fonctionnelle. Nyland et ses collègues ont rapporté que l’amélioration de l’activité du moyen et du grand fessier peut améliorer la stabilité fonctionnelle des articulations de la cheville et du genou du membre impliqué14. L’exercice sans port de poids, tel que décrit dans la figure 3, favorise la rotation interne du tibia sur le fémur et la rotation externe de l’articulation de la hanche afin de promouvoir l’activité des fessiers. Cet exercice peut être réalisé avec ou sans bande de résistance. Il doit être exécuté rapidement sur le mouvement concentrique (mais sous contrôle) mais lentement sur la phase excentrique, lorsque le sujet revient à la position de départ. Visez 3 à 5 séries de 8 à 12 répétitions.
Figure 3 : Exercices de stabilité sans port de charge pour le poplité
Un exercice légèrement différent réalisé en position de port de charge (figure 4) utilise une marche d’environ 5 à 15 cm, qui est antidérapante15. La position de la jambe d’appui sur la marche doit être d’environ 20-40 degrés de flexion du genou alors qu’une série de tâches de pas sont effectuées. La figure 4 décrit les différents processus dans lesquels la jambe fait un pas :
A) Avec la jambe hors de la marche
B) Faire un pas en avant et hors de la marche dans une position de croisement
C). Retour à la position de départ comme dans l’image A
D) Un pas droit vers l’avant comme dans une fente avant
E) Une fente latérale vers l’extérieur
Figure 4 : Exercices de stabilité fonctionnelle avec poidsexercices de stabilité fonctionnelle avec poids pour le poplité
Tout au long de ce processus, la même jambe reste sur le step et il faut ensuite permuter pour répéter sur la jambe opposée. Les collègues de Nyland & ont déclaré que la jambe en position d’appui de l’exercice reproduit certaines des demandes athlétiques produites pendant la phase d’appui intermédiaire de différents mouvements. En outre, les mouvements en dehors du pas reproduisent les mouvements de la phase initiale et terminale de l’élan, reproduisant à nouveau certaines exigences athlétiques. Cet exercice améliore la stabilité du genou et de la hanche de manière fonctionnelle.
Résumé
Le poplité est un stabilisateur actif important de l’articulation du genou et bien qu’il ne maintienne pas la stabilité au même niveau que les ligaments croisés et collatéraux son importance est encore de grande ampleur. Le popliteus doit être évalué en détail en utilisant des positions de mise en charge et de non mise en charge pour évaluer le dysfonctionnement et l’instabilité de l’articulation du genou.
Le popliteus est rapporté comme étant rarement blessé par lui-même et est susceptible d’être associé à d’autres structures dans le compartiment postéro-latéral de l’articulation du genou. Le poplité doit être considéré comme blessé si une hémarthrose aiguë se présente mais sans indication d’instabilité articulaire, en particulier après une blessure en rotation externe forcée. La rotation externe forcée, avec le pied planté et le genou en légère flexion, est une position clé pour la charge biomécanique du poplité.
- J Orthop Sports Phys Ther, 2005, March, 35, 3
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- RG, 2014, 34, 2, 496 – 514
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