Repolarisation précoce

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La repolarisation précoce est un terme utilisé classiquement pour l’élévation du segment ST sans maladie sous-jacente. Il n’a probablement rien à voir avec la repolarisation précoce réelle. Elle est fréquemment observée chez les jeunes hommes. Il est important de distinguer la repolarisation précoce de l’élévation du segment ST provenant d’autres causes telles que l’ischémie. Les caractéristiques de la repolarisation précoce sont :

• une élévation concave vers le haut du segment RS-T avec des ondes J distinctes ou « embryonnaires »
• un ralentissement de la descente des ondes R ou des points J distincts ou les deux
• RS-.T communément rencontrée dans les dérivations précordiales et plus distincte dans ces dérivations
• Transition rapide du QRS dans les dérivations précordiales avec rotation dans le sens inverse des aiguilles d’une montre
• persistance de ces caractéristiques pendant de nombreuses années
• absence de dépression ST réciproque
• Grandes ondes T symétriques

Récemment, la repolarisation précoce a également été utilisée pour décrire l’encoche QRS tardive ou l’onde J floue. Lorsqu’elle est définie comme telle dans les dérivations inférieures (II, III et AVF), elle est associée à un risque accru de mort cardiaque. Avant de pouvoir effectuer un dépistage du risque de mort subite par ces nouveaux types de repolarisation précoce, une meilleure définition est nécessaire.

Avant cela, il faut surmonter les « douleurs de croissance » liées au fait d’être mal nommé et à l’incapacité des électrocardiographes à traiter les phénomènes de descente de l’onde R (ondes J, encoches et coulures) avant cette période. Lorsque des phénomènes de descente d’onde R sont présents, nous devons clarifier la définition du point J ainsi que préciser où se situe la fin du complexe QRS et le début du segment ST.

Avant 2009, les définitions et la mesure des formes d’onde ECG étaient basées sur l’inclusion des phénomènes de descente d’onde R dans le complexe QRS selon la déclaration de mesure du CST, mais les études récentes ne l’ont pas fait.

Ces problèmes de mesure de l’ECG à 12 dérivations stables doivent être résolus si des études de population appropriées peuvent être réalisées pour démontrer que les phénomènes de descente de l’onde R (tracés ECG de Haïssaguerre) peuvent être utilisés pour prédire les individus à risque de mort cardiaque subite en raison de cette mutation génétique.

Répolarisation précoce

La caractérisation des anomalies standard de l’ECG à 12 dérivations peut être facilitée en considérant la partie du potentiel d’action des myocytes ventriculaires cardiaques qui les influence. Ceci n’est utile que pour les phénomènes de potentiel d’action qui prennent naissance avec la vague initiale d’activation. Leur synchronisation temporelle est principalement influencée par la dispersion transmurale de l’endo à l’épicarde. Ceci contraste avec les potentiels tardifs qui sont dus à la phase 0 des potentiels d’action (dépolarisation) provenant du myocarde isolé par du tissu adipeux (ondes epsilon de l’ARVD) ou par de la fibrose (cardiomyopathie) connaissant des retards importants. Ces derniers peuvent être arythmogènes car ils entrent en compétition avec les pacemakers normaux.

Les différentes phases de la repolarisation.

Les anomalies de dépolarisation de la phase 0 qui surviennent avec la vague initiale d’activation comprennent les blocs de branche, les lésions ou anomalies du myocarde et les retards intra-veineux. Celles-ci peuvent être dues à des perturbations électriques, à une hypertrophie ou une dilatation du myocarde, à des lésions ou à une maladie infiltrante.

Les anomalies de la phase 2 (repolarisation moyenne) du potentiel d’action (le plateau) entraînent un déplacement du ST où les différences d’amplitude du potentiel d’action entraînent une élévation du ST causée par une ischémie transmurale, une péricardite et des différences de tonus vagal ou entraînent une dépression du ST causée par une ischémie endocardique, une fibrose ou des anomalies électrolytiques.

Les anomalies de la phase 3 (repolarisation tardive) peuvent entraîner des anomalies de l’onde T dont les causes sont similaires à celles de la dépression ST, ainsi que des anomalies de la longueur de l’intervalle QT causées par des médicaments, des troubles électrolytiques et des conditions génétiques spécifiques (LQTS, SQTS).

Moins comprises mais récemment mises en évidence sont les anomalies de la phase 1 (repolarisation précoce). Il s’agit notamment des potentiels d’action anormaux provenant de la voie de sortie du ventricule droit (syndrome de Brugada) et de ceux provenant du ventricule gauche (syndromes des ondes J).

La caractéristique passionnante de ces anomalies est leur association génétique spécifique. Comme pour les syndromes QT, relativement peu de gènes semblent impliqués, ce qui contraste avec la complexité génétique d’affections plus courantes telles que les cardiomyopathies, l’athérosclérose et le diabète.

Introduit dans le NEJM en 2009 sous le nom de repolarisation précoce, ce nouveau tracé ECG et ce syndrome portent plutôt le nom de Michel Haïssaguerre qui l’a signalé le premier (comme le suggère Viskin JACC, 2009). Le tracé ECG se compose d’ondes J, de coulisses ou d’encoches en particulier dans les dérivations inférieures et le syndrome nécessite une mort cardiaque subite (MSC) sans anomalie cardiaque, des antécédents familiaux et des marqueurs génétiques.

Toutefois, la repolarisation précoce (RE) était déjà définie pour deux domaines :

1. En physiologie cellulaire, la RE est définie comme la phase 1 du potentiel d’action.
2. En médecine clinique, la RE est définie comme un tracé ECG au repos de surélévation ST dans les dérivations latérales>inférieures parfois accompagnée d’ondes J ou de coulisses sur la descente de l’onde R, survenant particulièrement chez les jeunes hommes afro-américains athlétiques.

La principale préoccupation concernant ce schéma était de le distinguer de l’ischémie et de la péricardite.

La dénomination de ce nouveau syndrome avec un nom précédemment attribué à d’autres entités a créé une confusion considérable, en particulier aux États-Unis où l’on a appris aux médecins, depuis les années 70, à considérer la « repolarisation précoce » comme une variante normale de l’élévation du segment ST.

En fait, bien que ce nouveau syndrome rare puisse se révéler plus répandu maintenant qu’il a été découvert, les désaccords de nomenclature et de mesure ECG pourraient entraîner plus de mal que de bien. C’est particulièrement le cas puisque de nombreuses machines ECG automatisées largement utilisées émettent une déclaration de repolarisation précoce basée sur une élévation du segment ST dans un ECG par ailleurs normal.

Implications pronostiques des tracés ECG de Haïssaguerre

Il est à espérer qu’il existe des marqueurs sur l’ECG de surface stable du tracé de Haïssaguerre (surélévation du segment ST et encoche et bavure de la fin du QRS) qui se produisent dans les populations communautaires et chez les athlètes et qui peuvent prédire le risque de décès cardiovasculaire et/ou le syndrome de Haïssaguerre.

Les études pronostiques disponibles ont des résultats différents mais certaines suggèrent que l’encoche et le slurring de la fin du QRS, en particulier lorsqu’ils surviennent dans les dérivations inférieures ou s’accompagnent de segments ST inclinés vers le bas, présentent un risque associé. Les différences entre les études semblent être dues à des problèmes de terminologie et de méthodologie ainsi qu’à des défauts de conception.

Au total, 8 études pronostiques sont disponibles en février 2013. Elles sont résumées dans le tableau ci-dessous.

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La meilleure étude de suivi et une étude peu susceptible d’être dupliquée est clairement celle de Tikkannen et al. Cette étude classique n’était limitée que par l’acquisition non informatisée de l’ECG ; les enregistrements ECG papier d’il y a plus de 30 ans (nécessitant l’utilisation des critères de dérivation adjacente pour la précision, contrairement aux analyses ECG modernes qui s’appuient sur des formes d’onde moyennées sur 10 secondes).

Sinner et al. ont documenté un rapport de risque accru de mortalité associé à l’ER, en particulier dans les dérivations inférieures. Cependant, ils ont utilisé un design de cas-cohorte qui n’a considéré qu’un sous-ensemble de leur population communautaire enrichi de tous ceux qui sont décédés résultant en un défi limité en raison de l’âge plus élevé de ceux qui sont décédés.

Une troisième étude de résultats, par Haruta et al. a conclu que ER était seulement prédictif de la mort inexpliquée. Bien que la mort inexpliquée ait été destinée à être un substitut de l’arrêt cardiaque, la principale catégorie codée était la mort accidentelle inexpliquée.

Une quatrième étude de Stavrakis et al a considéré 852 patients consécutifs avec un sursaut ST ≥0,1 mV dans les dérivations inférieures ou latérales du système ECG VA, similaire à celui que nous avons utilisé, et a sélectionné au hasard 257 patients appariés selon l’âge avec des ECG normaux comme témoins.

La repolarisation précoce a été associée à une augmentation modeste de la mortalité par rapport aux témoins (hazard ratio de 1,49), mais la comparaison avec les témoins plutôt qu’avec la population totale de la période d’échantillonnage des personnes atteintes de RE viole les hypothèses du modèle de Cox.

Une 5e étude est celle de Rollins et al avec les participants français de l’étude Monica. Il s’agissait d’une étude rétrospective de 1 161 sujets français du sud-ouest âgés de 35 à 64 ans. Cette étude relativement petite, qui n’isole pas le risque pour les dérivations inférieures, est difficile à concilier avec l’étude finlandaise plus importante. Certains des exemples qu’ils fournissent d’ECG à haut risque mettent en doute leurs conclusions.

La figure montre où les experts du CST ont indiqué que ces mesures devaient être effectuées.

Une sixième et une septième étude d’Olson et al et d’Hisamatsu et al étaient d’excellentes études de population mais ne prenaient pas en compte les phénomènes de descente de l’onde R (motif de Haïssaguerre) mais uniquement l’élévation du ST et incluaient les dérivations antérieures. Uberoi et al des Veterans Affairs a été l’une des plus grandes études de population multiethnique et a pris en compte les phénomènes de descente des ondes R (Haïssaguerre Pattern) ainsi que l’élévation du segment ST.

Les études qui ont utilisé la même population qu’une étude résumée mais qui ont pris en compte les facteurs de confusion ne sont pas répertoriées mais méritent d’être mentionnées : l’étude de Perez qui a trouvé un risque chez les non-Afro-américains par rapport aux Afro-américains et une sous-étude finlandaise qui a trouvé un risque isolé à ceux qui ont une dépression du segment ST. Il convient également de mentionner l’étude d’Uberoi démontrant que tout risque de phénomène de descente d’onde R dépend des ondes Q d’accompagnement et/ou de l’inversion de l’onde T.

Problèmes de mesure ECG

Avant de pouvoir démontrer l’importance pronostique du motif de Haïssaguerre, il faut s’entendre sur les mesures à effectuer. Il semble que pour les tracés ECG stables avec une durée de QRS (y compris une fin de QRS avec onde J/slur) inférieure à 120 msec, nous devrions suivre la déclaration de mesure de la CSE (1985)et considérer que le point J (également connu sous le nom de fin de QRS, de jonction J, de ST0 ou de début de ST) se produit après l’onde R avec encoche descendante/slur/or onde J, tel que déterminé sur les 12 dérivations. Et que la ligne de base de la mesure soit fixée dans un intervalle précédant immédiatement le début du QRS, conformément à la déclaration de mesure du CST. Certains ECG bizarres et dynamiques peuvent nécessiter d’autres règles pour les mesures, mais pour l’instant, il convient de suivre l’énoncé de la CSE.