Early Repolarization

.

Early Repolarization to termin używany klasycznie dla uniesienia odcinka ST bez choroby podstawowej. Prawdopodobnie nie ma to nic wspólnego z rzeczywistą wczesną repolaryzacją. Jest powszechnie obserwowana u młodych mężczyzn. Ważne jest, aby odróżnić wczesną repolaryzację od uniesienia odcinka ST spowodowanego innymi przyczynami, takimi jak niedokrwienie. Cechy charakterystyczne wczesnej repolaryzacji to:

• wklęsłe ku górze uniesienie odcinka RS-T z wyraźnymi lub „embrionalnymi” falami J
• nieostre obniżenie załamka R lub wyraźne punkty J lub oba te elementy
• Uniesienie odcinka RS- -T, często spotykane w zawale serca.T powszechnie spotykane w odprowadzeniach przedsercowych i wyraźniejsze w tych odprowadzeniach
• szybkie przejście QRS w odprowadzeniach przedsercowych z rotacją przeciwną do ruchu wskazówek zegara
• utrzymywanie się tych cech przez wiele lat
• brak obustronnego obniżenia odcinka ST
• duże symetryczne fale T

Ostatnio wczesna repolaryzacja była również używana do opisania późnego wcięcia QRS lub zamazania fali J. Stwierdzono, że tak zdefiniowana w odprowadzeniach dolnych (II, III en AVF) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowych. Zanim będzie można przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku ryzyka nagłego zgonu z powodu tych nowych rodzajów wczesnej repolaryzacji, potrzebna jest lepsza definicja.

Przedtem musi ona przezwyciężyć „bóle wzrostowe” związane z błędną nazwą i nieumiejętnością radzenia sobie przez elektrokardiografistów ze zjawiskami obniżenia załamka R (fale J, wcięcia i załamki). W przypadku występowania zjawiska załamka R musimy wyjaśnić definicję punktu J, a także określić, gdzie występuje koniec zespołu QRS i początek odcinka ST.

Przed 2009 rokiem definicje i pomiary fal EKG opierały się na uwzględnieniu zjawiska załamka R w zespole QRS zgodnie z CSE Measurement Statement, ale ostatnie badania tego nie zrobiły.

Te problemy związane ze stabilnym pomiarem 12-odprowadzeniowego EKG muszą zostać rozwiązane, jeśli można przeprowadzić odpowiednie badania populacyjne w celu wykazania, że zjawiska załamka R (wzory EKG Haïssaguerre’a) mogą być wykorzystane do przewidywania osób zagrożonych nagłym zgonem sercowym z powodu tej mutacji genetycznej.

Wczesna repolaryzacja

Charakteryzacja standardowych nieprawidłowości 12-odprowadzeniowego EKG może być ułatwiona poprzez uwzględnienie części potencjału czynnościowego miocytów komór serca, która ma na nie wpływ. Jest to pomocne jedynie w przypadku zjawisk potencjałów czynnościowych powstających w początkowej fali aktywacji. Na ich czasowy przebieg wpływa głównie transmuralna dyspersja od wsierdzia do nasierdzia. Kontrastuje to z późnymi potencjałami, które wynikają z fazy 0 potencjałów czynnościowych (depolaryzacji) pochodzących z mięśnia sercowego izolowanego przez tkankę tłuszczową (fale epsilon w ARVD) lub przez zwłóknienie (kardiomiopatie), w którym występują duże opóźnienia. Mogą one być arytmogenne, ponieważ konkurują z normalnymi stymulatorami.

Różne fazy repolaryzacji.

Nieprawidłowości depolaryzacji w fazie 0, które występują wraz z początkową falą aktywacji, obejmują bloki odnóg pęczka Hisa, uszkodzenia lub nieprawidłowości mięśnia sercowego oraz opóźnienia wewnątrzkomorowe. Mogą one być spowodowane zaburzeniami elektrycznymi, przerostem, rozstrzenią, uszkodzeniem lub chorobą naciekową mięśnia sercowego.

Zaburzenia fazy 2 (mid-repolaryzacja) potencjału czynnościowego (plateau) powodują przesunięcie odcinka ST, gdzie różnice amplitudy potencjału czynnościowego skutkują uniesieniem odcinka ST spowodowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia i różnicami tonów błędnych lub skutkują obniżeniem odcinka ST spowodowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego, zwłóknieniem lub zaburzeniami elektrolitowymi.

Zaburzenia fazy 3 (późnej repolaryzacji) mogą powodować zaburzenia załamka T o podobnych przyczynach jak obniżenie odcinka ST, a także zaburzenia długości QT spowodowane lekami, zaburzeniami elektrolitowymi i specyficznymi uwarunkowaniami genetycznymi (LQTS, SQTS).

Mniej zrozumiałe, ale ostatnio wyróżniane są zaburzenia fazy 1 (wczesnej repolaryzacji). Należą do nich nieprawidłowe potencjały czynnościowe powstające w drodze odpływu prawej komory (zespół Brugadów) oraz powstające w lewej komorze (zespoły fali J).

Ekscytującą cechą tych zaburzeń jest ich specyficzne powiązanie genetyczne. Podobnie jak w przypadku zespołów QT, stosunkowo niewiele genów wydaje się być w nie zaangażowanych, co kontrastuje ze złożonością genetyczną bardziej powszechnych schorzeń, takich jak kardiomiopatie, miażdżyca i cukrzyca.

Przedstawiony w NEJM w 2009 roku jako zespół wczesnej repolaryzacji, ten nowy wzorzec EKG i zespół jest bardziej adekwatnie nazwany na cześć Michela Haïssaguerre’a, który jako pierwszy go opisał (zgodnie z sugestią Viskina JACC, 2009). Zespół wymaga nagłej śmierci sercowej (SCD) bez zaburzeń pracy serca, wywiadu rodzinnego i markerów genetycznych.

Jednakże wczesna repolaryzacja (ER) została już zdefiniowana w dwóch obszarach:

1. W fizjologii komórkowej ER jest definiowana jako faza 1 potencjału czynnościowego.
2. W medycynie klinicznej ER jest definiowany jako spoczynkowy wzorzec EKG uniesienia ST w odprowadzeniach bocznych>W odprowadzeniach dolnych, któremu czasami towarzyszą fale J lub załamki fali R w dół, występujące szczególnie u wysportowanych, młodych mężczyzn Afroamerykanów.

Głównym problemem związanym z tym wzorcem było odróżnienie go od niedokrwienia i zapalenia osierdzia.

Nazwanie tego nowego zespołu nazwą przypisaną wcześniej innym jednostkom spowodowało znaczne zamieszanie, szczególnie w Stanach Zjednoczonych, gdzie od lat 70. lekarzy uczono, aby uważali „wczesną repolaryzację” za normalną odmianę uniesienia odcinka ST.

W rzeczywistości, mimo że ten nowy, rzadki zespół może okazać się bardziej rozpowszechniony teraz, gdy został odkryty, nieporozumienia dotyczące nazewnictwa i pomiarów EKG mogą przynieść więcej szkody niż pożytku. Jest to szczególnie istotne, ponieważ wiele z powszechnie używanych automatycznych aparatów EKG wydaje oświadczenie o wczesnej repolaryzacji na podstawie uniesienia odcinka ST w normalnym EKG.

Wskazania prognostyczne wzorców EKG Haïssaguerre’a

Miejmy nadzieję, że w stabilnym, powierzchniowym EKG występują markery wzorca Haïssaguerre’a (uniesienie odcinka ST oraz wcięcie i zaczerwienienie końcowego zespołu QRS), które występują w populacjach społecznych i u sportowców, a które mogą prognozować ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i/lub zespołu Haïssaguerre’a.

Dostępne badania prognostyczne mają różne wyniki, ale niektóre sugerują, że wcięcie i załamek końcowego QRS, szczególnie gdy występują w odprowadzeniach dolnych lub towarzyszy im obniżenie odcinka ST, wiążą się z ryzykiem. Różnice w badaniach wydają się wynikać z problemów terminologicznych i metodologicznych, a także z niedoskonałości projektu.

W lutym 2013 roku dostępnych było łącznie 8 badań prognostycznych. Ich podsumowanie przedstawiono w poniższej tabeli.

.

Najlepszym badaniem kontrolnym i mało prawdopodobnym do powielenia jest badanie Tikkannen i wsp. To klasyczne badanie było ograniczone jedynie przez niekomputerową akwizycję EKG; papierowe zapisy EKG sprzed ponad 30 lat (wymagające stosowania kryteriów sąsiednich odprowadzeń dla zachowania dokładności, w przeciwieństwie do nowoczesnych analiz EKG, które opierają się na przebiegach uśrednionych w ciągu 10 sekund).

Sinner i wsp. udokumentowali zwiększony współczynnik ryzyka śmiertelności związany z ER, zwłaszcza w odprowadzeniach dolnych. Zastosowali oni jednak metodę case-cohort design, w której uwzględniono jedynie podzbiór populacji lokalnej, wzbogacony o wszystkich zmarłych, co stanowiło ograniczone wyzwanie ze względu na starszy wiek zmarłych.

Trzecie badanie wyników, przeprowadzone przez Harutę i wsp. wykazało, że ER jest predyktorem jedynie niewyjaśnionego zgonu. Chociaż niewyjaśniony zgon miał być surogatem zatrzymania krążenia, główną kodowaną kategorią była niewyjaśniona śmierć w wyniku wypadku.

Czwarte badanie przeprowadzone przez Stavrakis i wsp. uwzględniało 852 kolejnych pacjentów z uniesieniem odcinka ST ≥0,1 mV w odprowadzeniach dolnych lub bocznych z systemu VA EKG, podobnego do używanego przez nas, oraz losowo wybranych 257 pacjentów dobranych pod względem wieku z prawidłowym EKG jako kontrole.

Wczesna repolaryzacja była związana z umiarkowanie zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z kontrolami (iloraz zagrożeń 1,49), ale porównanie do kontroli, a nie do całkowitej populacji z okresu próbkowania osób z ER narusza założenia modelu Coxa.

Piątym badaniem było badanie Rollinsa i wsp. z udziałem francuskich uczestników Monica Study. Było to retrospektywne badanie 1 161 osób z południowo-zachodniej Francji w wieku od 35 do 64 lat. To stosunkowo małe badanie bez wyodrębnienia ryzyka dla przewodów dolnych jest trudne do pogodzenia z większym badaniem fińskim. Niektóre z podawanych przez nich przykładów EKG wysokiego ryzyka stawiają ich wnioski pod znakiem zapytania.

Na rycinie pokazano miejsca, w których eksperci CSE wskazali na wykonanie tych pomiarów.

Szóste i siódme badania Olsona i wsp. oraz Hisamatsu i wsp. były doskonałymi badaniami populacyjnymi, ale nie uwzględniały zjawiska opadania fali R (Haïssaguerre Pattern), a jedynie uniesienie ST i obejmowały odprowadzenia przednie. Uberoi i wsp. z Veterans Affairs to jedno z największych wieloetnicznych badań populacyjnych, w którym uwzględniono zjawisko obniżenia załamka R (Haïssaguerre Pattern) oraz uniesienie odcinka ST.

Badania, w których wykorzystano tę samą populację, co w badaniu podsumowującym, ale uwzględniono czynniki zakłócające, nie zostały wymienione, ale warto wspomnieć o badaniu Pereza, w którym stwierdzono ryzyko u nie-Afroamerykanów, w przeciwieństwie do Afroamerykanów, oraz o fińskim badaniu cząstkowym, w którym stwierdzono ryzyko izolowane do osób z obniżeniem odcinka ST. Należy również wspomnieć o badaniu Uberoi, w którym wykazano, że ryzyko wystąpienia zjawiska obniżenia załamka R zależy od towarzyszących fal Q i/lub inwersji załamka T.

Kwestie pomiaru EKG

Zanim będzie można wykazać znaczenie prognostyczne wzorca Haïssaguerre’a, musi istnieć zgoda co do tego, jakie pomiary należy wykonać. Wydaje się, że w przypadku stabilnych wzorców EKG z czasem trwania zespołu QRS (w tym końcowego załamka QRS, fali/skurczu J) mniejszym niż 120 ms, należy postępować zgodnie z zaleceniami CSE dotyczącymi pomiarów (1985) i uznać, że punkt J (znany również jako koniec zespołu QRS, skrzyżowanie J, początek ST0 lub ST) występuje po wcięciu/skurczu fali R w dół i/lub fali J, jak określono we wszystkich 12 odprowadzeniach. Oraz że linia podstawowa pomiaru powinna być ustalona w przedziale bezpośrednio poprzedzającym początek zespołu QRS, zgodnie z deklaracją pomiaru CSE. Niektóre dziwaczne i dynamiczne EKG mogą wymagać innych zasad pomiaru, ale na razie należy postępować zgodnie z zaleceniami CSE.