Roi de la colline HAI

Dans le sillage des récents rapports selon lesquels Clostridium difficile (C. diff) a dépassé le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) en tant que principale infection nosocomiale, le moment était venu de passer en revue le traitement et la gestion du C. diff lors de la réunion annuelle de la Society of Hospital Medicine.

Les principaux symptômes du C. diff sont la diarrhée et la colite, et ils sont souvent précédés d’une exposition aux antibiotiques, a noté le conférencier de la session, John Bartlett, MACP, professeur de médecine à la faculté de médecine de l’université Johns Hopkins à Baltimore. À ce titre, il est souvent difficile de distinguer le C. diff des autres types de maladies diarrhéiques, a-t-il dit.

« Si vous envoyez 100 selles (diarrhéiques) à un laboratoire pour un test de C. diff, 80 à 85% d’entre elles seront négatives. Alors comment savoir si c’est du C. diff ? » a demandé le Dr Bartlett.

Dans le cas de la diarrhée associée aux antibiotiques, les symptômes s’atténuent lorsque la dose d’antibiotique est diminuée. Si le médicament est arrêté, les symptômes disparaissent. Avec le C. diff, l’arrêt du médicament ne fonctionne qu’environ 30 % du temps. De plus, le C. diff comporte souvent des signes distincts de colite, comme des crampes, de la fièvre et une leucocytose, a-t-il dit.

« La leucocytose est une caractéristique de la maladie, et un baromètre de la gravité de la maladie », a déclaré le Dr Bartlett.

Une autre caractéristique clinique ? Une odeur distinctive et écœurante de selles sucrées que certains ont comparée à du fumier de cheval. Le Dr Bartlett utilise cette odeur comme un outil pour diagnostiquer les patients atteints de diarrhée qui ont déjà eu le C. diff, afin d’aider à déterminer s’ils peuvent avoir une rechute. « S’ils disent que l’odeur est revenue, cela envoie un signal. Et s’ils disent que l’odeur était là avant mais que ce n’est pas la même chose cette fois-ci, alors ce n’est probablement pas une vraie rechute », a-t-il dit.

Gestion

La fluoroquinolone et la céphalosporine sont les coupables numéro un et deux en termes d’antibiotiques qui provoquent le C. diff, a déclaré le Dr Bartlett. De tels agents inducteurs doivent clairement être arrêtés chez le patient suspecté de C. diff, et un antimicrobien différent utilisé pour traiter toute condition ayant nécessité un antibiotique au départ.

Les « trois grands » agents inducteurs, qui doivent être évités comme antibiotiques alternatifs pour un patient atteint de C. diff, sont la clindamycine, les bêta-lactamines à large spectre et les fluoroquinolones. Les agents non inducteurs sont les antiseptiques urinaires, les sulfamides et tout agent sans activité antibactérienne. S’il n’est pas possible de choisir un agent non inducteur, les agents suivants présentent un risque d’induction plus faible que les « trois grands » : les bêta-lactamines à spectre étroit, les macrolides, les tétracyclines, les aminoglycosides, les antistaphylococciques, le métronidazole, le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), la vancomycine et la rifampicine.

Certains patients peuvent ne pas aimer certains de ces médicaments alternatifs, en fonction de leur expérience passée, a déclaré le Dr Bartlett. « Je donne à chaque patient cette liste » des différents agents inducteurs, et ils peuvent dire ce qu’ils aiment et n’aiment pas, a-t-il dit.

Pour autant, pratiquement n’importe quel antibiotique peut provoquer le C. diff. Le Dr Bartlett a rappelé l’histoire d’une femme de 25 ans qui a contracté l’infection après avoir été traitée pour une maladie inflammatoire pelvienne avec du métronidazole oral et de la vancomycine. « Elle a contracté le C. diff à partir des deux seuls médicaments utilisés pour le traiter ! » a-t-il déclaré.

La prochaine étape de la prise en charge consiste à interrompre et à éviter d’utiliser des agents antipéristaltiques pendant 10 à 14 jours, en raison de la crainte d’un iléus, a déclaré le Dr Bartlett.

Une fois ces mesures prises, il est temps de procéder à une analyse des selles. Le test immunoenzymatique (EIA) est utilisé dans 95 % des laboratoires aux États-Unis. Il est rapide et bon marché et est spécifique à 98 %, mais n’est sensible qu’à 70 % ou 80 %,  » et il ne sert à rien d’en avoir deux « , a noté le Dr Bartlett.

Avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de 98 %, le test PCR en temps réel pour le gène de la toxine B est « le petit dernier – et si votre laboratoire le pratique, c’est probablement votre meilleur test actuel », a-t-il dit. Il détecte le microbe lui-même, pas la toxine, il est donc important que les symptômes cliniques soient également présents, a-t-il ajouté.

Une autre option consiste à utiliser un test hybride. La détection de la glutamate déshydrogénase (GDH), combinée à l’EIA, présente la spécificité élevée de cette dernière et la sensibilité de 80 à 98 % de la première. Ces deux tests, plus la PCR, permettent d’obtenir une réponse en une heure environ, a-t-il précisé.

Traitement

La maladie grave due au C. diff est définie par un nombre de globules blancs supérieur à 15 000, plus de 10 selles par jour, et la présence d’une colite pseudomembraneuse et de douleurs sévères. La vancomycine est le médicament de choix pour le traitement : 125 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 10 à 14 jours.

La maladie modérée nécessite 250 mg de métronidazole par voie orale quatre fois par jour pendant 10 à 14 jours, tandis que la maladie légère ne nécessite aucun traitement. Environ un tiers des patients s’améliorent sans traitement – bien que  » la plupart d’entre nous traitent presque toute personne atteinte de C. diff « , a déclaré le Dr Bartlett.

La résistance n’est un problème avec aucun des deux médicaments, et le taux de rechute est à peu près le même pour les deux, soit 20 %. Le métronidazole est surtout privilégié pour les maladies modérées car il est moins coûteux que la vancomycine orale.

« A l’hôpital, nous donnons la vancomycine sous forme d’intraveineuse que le patient doit boire, et c’est une fraction du coût. De temps en temps, vous trouverez une pharmacie ambulatoire qui la formulera de cette façon, et donc le prix pour un approvisionnement de dix jours passe de 900 $ à 90 $. Le métronidazole est un peu moins cher que cela », a déclaré le Dr Bartlett.

Pour les cas graves et en dernier recours, les transplantations de selles sont presque toujours réussies, a noté le Dr Bartlett. La personne idéale pour le faire est le technicien en radiologie qui fait les lavements barytés : Je ne sais pas combien d’entre vous ont fait (une transplantation de selles), mais d’un point de vue physiopathologique, c’est un rêve », a déclaré le Dr Bartlett. « Esthétiquement, ça craint. »

Relapse

La rechute a longtemps été un défi avec le C. diff. Heureusement, le même traitement que le Dr Bartlett a prescrit à ses patients en 1978 fonctionne encore bien aujourd’hui – une dose dégressive de vancomycine, suivie d’une dose  » pulsée « , comme suit :

• 125 mg de vancomycine quatre fois par jour pendant 10 à 14 jours, puis
• 125 mg de vancomycine deux fois par jour pendant sept jours, puis
• 125 mg de vancomycine une fois par jour pendant sept jours, puis
• 125 mg de vancomycine tous les deux jours pendant quatre à six semaines.

Pourquoi la dose pulsée fonctionne-t-elle sur les rechutes ? La théorie – qui n’a pas été testée mais qui figure néanmoins dans les directives de traitement – est la suivante : La minuscule dose pulsée de vancomycine est juste suffisante pour que le microbe reste une spore, mais pas assez pour modifier la flore intestinale concurrente. Pendant que le C. diff est tranquille, la flore normale a une chance de revenir au cours des quatre à six semaines.