Toxicité de la lidocaïne
Vous prenez en charge une femme de 87 ans qui se présente aux urgences pour une chute en position debout. Les radiographies montrent une fracture intertrochantérienne du fémur gauche et l’orthopédie est consultée pour une réparation chirurgicale en hospitalisation. L’équipe discute de la gestion de la douleur et vous mentionnez la possibilité d’un bloc du nerf fémoral car il permet un bon contrôle de la douleur sans avoir besoin d’opiacés systémiques. L’équipe est d’accord et vous vous préparez pour le bloc du nerf fémoral. Vous décidez d’utiliser une combinaison de lidocaïne et de bupivacaïne et prélevez 30 cc d’anesthésique. Juste avant la procédure, votre titulaire entre dans la pièce et veut confirmer que vous n’allez pas surdoser le patient en anesthésique local. Elle vous demande quelle est la dose toxique de lidocaïne…
Contexte:
En tant que prestataires dans les salles d’urgence, nous sommes confrontés au contrôle de la douleur sur une base quotidienne. Comme notre nation est confrontée à une épidémie croissante d’opioïdes, nous envisageons des approches alternatives pour le contrôle de la douleur et les blocs régionaux sont une excellente option. Les anesthésiques locaux sont fantastiques mais comportent des effets indésirables et un risque de toxicité s’ils sont administrés à fortes doses. Bien que nous voulions offrir aux patients un soulagement durable de la douleur, nous devons être conscients de la quantité d’anesthésique que nous pouvons fournir sans tomber dans des doses toxiques.
La dose toxique de lidocaïne est de 4,5 mg/kg, ce qui, chez un patient de 70 kg, représente 315mg. Sachant que 1% de lidocaïne signifie 10mg/ml, cela signifie que >31,5ml de lidocaïne à 1% tombe dans la dose toxique pour un patient de 70kg. Cependant, si vous décidez d’utiliser de la lidocaïne à 2%, maintenant vous approchez de la toxicité avec seulement 15,75ml. Les flacons de lidocaïne que l’on trouve habituellement aux urgences peuvent contenir 20 à 50 ml de solution et il n’est pas rare d’avoir à injecter 30 ml d’anesthésique pour un contrôle adéquat de la douleur. Heureusement, si vous incluez l’épinéphrine dans le bloc, la dose toxique passe à 7mg/kg. Ainsi, pour notre patient de 70 kg, la dose toxique est >49ml, ce qui représente une dose nettement plus importante à fournir. Le début d’action de la lidocaïne est de 45 à 90 secondes et sa demi-vie est de 1 à 2 heures et elle est éliminée par le foie.
Pour une analgésie plus durable, il est utile d’inclure un mélange de bupivacaïne qui a un début d’action de 5 à 10 minutes mais une demi-vie de 6 à 8 heures, de sorte que votre patient peut avoir 12 à 24 heures de contrôle de la douleur après que votre lidocaïne se soit dissipée. La bupivacaïne existe en 0,25%, 0,50%, 0,75% et sa dose toxique est de 2,5mg/kg. Donc, pour un patient de 70 kg, vous auriez besoin de 70ml, 35ml, 17,5ml des solutions de 0,25%, 0,50%, 0,75% afin d’approcher les niveaux toxiques.
Si vous vous inquiétez de LAST (toxicité systémique des anesthésiques locaux), les symptômes progressent généralement du SNC, du CVS et finalement de la mort. Les symptômes du SNC comprennent des engourdissements/paresthésies péri-oraux, une agitation, un goût métallique, des acouphènes, des crises et une somnolence. Ensuite, des symptômes CVS plus précoces se développent, comme la tachycardie, les dysrythmies ventriculaires et l’hypertension. Finalement, des symptômes CVS plus sévères apparaissent comme une bradycardie profonde, des blocs de conduction, un collapsus cardiovasculaire et finalement un arrêt.
Conclusion du cas
Vous décidez finalement d’administrer 20ml de lidocaïne à 1% avec épinéphrine et 10ml de bupivacaïne à 0,50% pour votre bloc du nerf fémoral. Vous effectuez le bloc sous guidage échographique et aspirez avant et entre 3-5ml de poussées de l’anesthésique tout au long de la procédure. Votre patiente nie tout acouphène, toute sensation d’engourdissement péri-oral immédiatement après la procédure et la tolère bien. Elle commence à avoir un soulagement de la douleur dans les 15 minutes suivant la procédure et est transférée à l’étage pour planifier une réparation opératoire demain matin.
L’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) a mis en place une liste de contrôle pour ce que vous devez prendre en compte si vous vous inquiétez que votre patient ait un LAST, ici.
Réviseur de la faculté : Suzanne Dooley-Hash, MD
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- « Toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST). » E.B.E.L. EM – Médecine d’urgence, 29 juillet 2017, rebelem.com/local-anesthetic-systemic-toxicity-last/.
- Gestion des urgences liées aux anesthésiques locaux. http://www.globalrph.com/local-anesthetics.htm
Paul Leonard, MD
EM Classe 2018
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