Tramadol/Gabapentine/Ibuprofène postopératoire versus Tramadol/Placebo/Ibuprofène
Hypothèses
H1 : Les enfants qui reçoivent du tramadol programmé 1mg/kgQ6h avec de la gabapentine programmée (dose de 3 mg/kg/q6h) et de l’ibuprofène PRN connaîtront un meilleur soulagement de la douleur que les enfants qui reçoivent du tramadol programmé 1mg/kgQ6h avec de l’ibuprofène PRN après une amygdalectomie.
H2 : Les enfants qui reçoivent du tramadol programmé 1mg/kgQ6h avec de la gabapentine programmée et de l’ibuprofène PRN signaleront moins d’effets secondaires que les enfants qui reçoivent du tramadol programmé 1mg/kgQ6h avec de l’ibuprofène PRN après une amygdalectomie.
Cette étude prospective inclura des enfants âgés de 4 à 15 ans qui doivent subir une procédure d’amygdalectomie (avec ou sans adénoïdectomie) au campus de Minneapolis du CHC avec l’un des trois chirurgiens de Children’s Ear, Nose, Throat and Facial Plastic Surgery. Les trois chirurgiens appliqueront la même technique chirurgicale standardisée. L’étude sera prospective, randomisée et en double aveugle. Ni le patient, ni le(s) soignant(s), ni la personne qui évalue le patient après l’opération ne sauront si le patient a été affecté au groupe 1 ou au groupe 2. Une liste de nombres aléatoires sera générée pour affecter les patients séquentiels au groupe 1 ou au groupe 2 afin d’éliminer le biais de sélection dû à l’affectation au groupe ou à l’évaluation postopératoire.
Pour minimiser tout risque potentiel associé au tramadol ou à la gabapentine lorsqu’ils sont administrés à des enfants obèses (i.c’est-à-dire les enfants dont l’IMC se situe au 85e percentile ou plus), la dose de médicament sera plafonnée à un taux représentant le 85e percentile pour l’âge, le sexe et la taille de l’enfant.
On conseillera aux soignants d’administrer le tramadol prévu pendant cinq jours en même temps que la gabapentine prévue (ou le placebo) pendant cinq jours. Des doses PRN d’ibuprofène pourront être administrées tout au long de la période d’étude de 10 jours. Pour les jours postopératoires 6-10, il sera conseillé aux deux groupes de passer à un régime PRN d’ibuprofène et de tramadol.
Les soignants seront informés de NE PAS administrer de médicament de l’étude si l’enfant présente des signes de sursédation (fréquence respiratoire inférieure à la normale, troubles de l’élocution, etc.) ou de vomissement suite à l’administration du médicament à l’étude, ET il leur sera demandé d’appeler le groupe Ear Nose & Throat en cas de douleur sévère et ou d’effets secondaires (les coordonnées de contact 24/7 seront fournies). Si le patient présente des signes de sursédation sévère (fréquence respiratoire inférieure à 12 respirations/minute, difficulté ou incapacité à être réveillé), il sera conseillé aux parents d’appeler le 911. En cas de doute, il sera demandé au soignant d’appeler le numéro de téléphone du groupe ORL 24h/24 et 7j/7.
Pour tous les événements indésirables survenant pendant la période d’étude, qu’ils soient non urgents ou urgents, le premier point de contact des familles sera l’hôpital Children’s Ear Nose & Throat and Facial Plastic Surgery. Si les familles contactent la pharmacie de Children’s pour toute question relative à la posologie ou aux effets secondaires, le personnel de la pharmacie communiquera lui-même avec Children’s Ear, Nose & Throat and Facial Plastic Surgery ou orientera la famille pour qu’elle le fasse. En cas d’effets indésirables graves (dépression respiratoire, sédation excessive, crise d’épilepsie, etc.) et/ou si l’enfant est vu par un médecin en raison des effets secondaires potentiels du médicament, le pharmacien sera autorisé à briser le store. En cas de doute, le pharmacien peut appeler le service d’oto-rhino-laryngologie & gastro-entérologie et chirurgie plastique faciale pour enfants afin d’être guidé.
Évaluation du personnel et journal du soignant
Les informations cliniques et sur le patient suivantes seront recueillies par le personnel de recherche : âge, sexe, race, diagnostic (apnée ou amygdalite chronique), utilisation concomitante de médicaments, douleur postopératoire et taille des amygdales évaluée sur une échelle de 1 à 4 (voir annexe I).
Le choix des domaines de résultats et des mesures dans cette étude est basé sur un document de consensus élaboré par le groupe d’experts de la Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) (McGrath et al, 2008). Les domaines de la douleur aiguë sont inclus dans le journal du soignant pour cette étude.
Un journal quotidien sera rempli par le soignant et sera utilisé pour suivre les symptômes de la douleur, les effets secondaires, les événements indésirables et le rétablissement du patient pendant les 24 premières heures et les dix jours suivant la chirurgie. Ce journal a été développé et modifié sur la base des commentaires reçus pour le journal utilisé dans le récent essai clinique (Friedrichsdorf, non publié). En outre, le coordinateur de la recherche contactera le soignant tous les deux jours pour recueillir les mêmes données et s’assurer que le journal est rempli. Les données du patient et du soignant seront comparées aux réponses fournies lors de l’appel téléphonique afin de valider les entrées du journal. L’intensité de la douleur et la gêne due à la douleur seront mesurées à l’aide de plusieurs méthodes, notamment : une échelle de douleur validée, la documentation de l’utilisation d’analgésiques et de médicaments de secours, le réveil du sommeil, le temps nécessaire pour pouvoir manger des aliments solides et le temps nécessaire pour reprendre une activité normale. D’autres mesures de résultats comprennent : la consommation de liquides, la satisfaction générale à l’égard du traitement et l’impact économique de la guérison (par ex, besoin de soins ambulatoires supplémentaires pour des douleurs à la gorge et/ou aux oreilles, des saignements, des nausées ou une mauvaise alimentation).
Dans cette étude, l’auto-évaluation de la douleur par les enfants et les adolescents comprendra l’échelle Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (avec des ancres 0=aucune douleur et 10=la plus forte douleur imaginable) pour les enfants âgés de 4 à 10 ans (Hicks et al, 2001), et le NRS-11 (avec des points d’ancrage de 0=pas de douleur et de 10=la plus forte douleur imaginable) pour les enfants âgés de 11 à 15 ans (remarque : les enfants âgés de 8 à 10 ans devront choisir soit le FPS-R, soit le NRS-11, car les deux échelles sont validées pour être utilisées avec des enfants de cette tranche d’âge). Le soignant désigné pour participer à l’étude recevra une formation sur l’administration des échelles de douleur. Le coordinateur de l’étude ou l’associé de recherche appellera les soignants tous les deux jours pendant la période de suivi pour leur rappeler de remplir le journal et de le renvoyer dans l’enveloppe préaffranchie fournie par le personnel de recherche.
Exigences en matière de données et maintenance des données
Tous les formulaires papier seront conservés dans un classeur verrouillé situé dans le bureau du service de la douleur et des soins palliatifs. Les données seront saisies dans Excel sur un serveur sécurisé et protégé par mot de passe de Children’s et seront exportées vers SPSS pour analyse. Le coordinateur de l’étude conservera toutes les données papier et électroniques.
Risques/Bénéfices
Risques Il n’y a pas de risque médical supplémentaire associé à la gestion de la douleur post-chirurgicale au-delà des risques habituels. Ni le tramadol ni la gabapentine ne présentent de risque supplémentaire connu en matière de sécurité. Cependant, étant donné que peu d’articles ont été publiés dans la littérature pédiatrique sur ces deux médicaments et leur application dans le cadre postopératoire, les chercheurs formeront un petit comité de surveillance des données et de la sécurité composé de membres du personnel de l’hôpital pour enfants qui ne font pas partie de l’étude. Ce comité sera chargé d’examiner les événements indésirables graves à la demande des chercheurs (par exemple, pharmacien, expert en douleur, etc.). Comme pour toute étude, il existe un risque de perte de confidentialité en raison de la possibilité que des personnes extérieures à l’étude (par exemple, le personnel, d’autres familles) puissent avoir connaissance de la participation de l’enfant à l’étude. Les chercheurs mettront tout en œuvre pour garantir l’intimité des patients en utilisant des salles privées pour toutes les activités liées à la recherche. Les formulaires de recherche en papier seront stockés dans le bureau de la douleur et des soins palliatifs dans un classeur verrouillé, et toutes les données électroniques seront stockées sur un fichier protégé par un mot de passe sur le serveur de Children’s.
Bénéfices Il est possible que les enfants qui reçoivent du tramadol plus de la gabapentine avec de l’ibuprofène PRN pendant la période de récupération rapportent un meilleur contrôle de la douleur, moins d’effets secondaires, ou les deux, que les enfants qui reçoivent du tramadol plus de l’ibuprofène PRN uniquement. Les futurs enfants et leurs familles pourraient bénéficier des connaissances acquises dans le cadre de cette étude en termes d’amélioration de la gestion de la douleur pendant la période de récupération post-tonsillectomie.
Analyse
Plan d’analyse
Les résultats suivants seront mesurés à deux, quatre et 24 heures après la chirurgie, puis quotidiennement pendant toute la période de suivi :
- Douleur : Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) ou Numerical Rating Scale (NRS-11)
- Douleur postopératoire : Mesure de la douleur postopératoire des parents (PPPM)
- La prise de médicaments pré/postopératoire, y compris tout médicament de secours
- Les effets secondaires signalés par les patients et les soignants
- Le sommeil : difficulté d’endormissement ou difficulté de réveil
- Apport en liquide
- Nombre de patients nécessitant des soins ambulatoires pour des complications de l’amygdalectomie, notamment : douleurs à la gorge et/ou aux oreilles, saignements, nausées
- Satisfaction globale des parents à l’égard du traitement, enregistrée de 0 à 10 (0=très insatisfait à 10=très satisfait) sur une échelle visuelle analogique.
Les statistiques descriptives seront utilisées pour décrire les participants et les résultats des mesures, y compris la distribution de fréquence pour les données catégorielles telles que le sexe et tout problème de sommeil (Oui/Non), et la moyenne (écart-type) ou la médiane (fourchette) pour les données continues telles que l’âge, la prise de liquide, le score d’intensité de la douleur et la satisfaction globale des parents concernant le rétablissement de leur enfant.
Le nombre de jours avec un score d’intensité de la douleur supérieur à 4 sera comparé entre le groupe tramadol/ibuprofène et le groupe tramadol/gabapentine/ibuprofène en utilisant un test t à deux échantillons ou un test de Mann-Whitney. Les scores du PPPM et la satisfaction globale des parents quant au rétablissement de leur enfant entre les deux groupes seront comparés à l’aide du test t à deux échantillons ou du test de Mann-Whitney également. Les coefficients de corrélation Eta seront calculés pour examiner la relation entre le score PPPM et le score d’intensité de la douleur. Le test du chi carré ou le test exact de Fisher sera utilisé pour comparer les données catégorielles entre les deux groupes, telles que le pourcentage de patients ayant eu une visite postopératoire en raison de douleurs, de saignements ou de nausées et les effets secondaires survenus au cours des 10 jours postopératoires. Un modèle de régression logistique sera ajusté avec ‘les patients ayant >2 jours de score de douleur de > 4’ comme variable dépendante et d’autres facteurs tels que l’âge du patient, la procédure, les médicaments comme variables indépendantes afin d’identifier les facteurs cliniques prédictifs de la douleur postopératoire après une amygdalectomie chez les enfants.
Taille de l’échantillon
Les tailles d’échantillon de groupe de 30 et 30 atteignent une puissance de 80% pour détecter une différence de 2 dans les jours avec un score de douleur > 4 entre le groupe Tramadol et le groupe Gabapentin avec des écarts types de groupe estimés à 2.7 et avec un niveau de signification de 0,05 en utilisant un test t bilatéral à deux échantillons. En supposant un taux d’abandon de 20%, au moins 36 patients seront nécessaires dans chaque groupe. Les chercheurs prévoient de recruter au moins 80 parents.
Environnement
L’étude se déroulera sur le campus de Children’s Minneapolis. Les données seront stockées dans le bureau de la douleur, de la médecine palliative et intégrative, actuellement situé dans le bâtiment du médecin. Cette étude fera appel aux services de pharmacie ambulatoire du CSC afin de garantir une distribution et un aveuglement adéquats.
Les données seront stockées dans le bureau de la douleur, de la médecine palliative et de la médecine intégrative, actuellement situé dans le bâtiment des médecins.