Une dissection spontanée de l’artère carotide interne se présentant avec des maux de tête et un myosis

La dissection de l’artère carotide interne (DAI) est une cause peu fréquente d’accident vasculaire cérébral qui survient généralement dans le cadre d’un traumatisme (souvent mineur), mais qui peut également se produire spontanément. Les patients atteints de DACI présentent généralement une douleur ipsilatérale à la tête, au visage ou au cou. Dans environ la moitié des cas de DAIC, un syndrome de Horner aigu, partiel et douloureux est présent à l’examen. Bien que l’angiographie par tomodensitométrie (ATC) soit actuellement l’examen d’imagerie de choix, l’imagerie par résonance magnétique/angiographie par résonance magnétique (IRM/ARM) et l’échographie Doppler peuvent également être utilisées. Les options de gestion comprennent la thrombolyse, un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant, et une intervention endovasculaire ou chirurgicale.

Cas

Un homme de 56 ans ayant des antécédents de migraines s’est présenté aux urgences avec une plainte principale d’un historique de 4 jours de maux de tête du côté droit. Il a déclaré que la douleur était différente de ses migraines habituelles et qu’elle était localisée derrière son œil droit. Avant de se présenter aux urgences, le patient s’était d’abord rendu dans un centre de soins d’urgence pour une évaluation. Le médecin qui a évalué le patient à l’établissement de soins d’urgence a noté que l’œil gauche du patient semblait dilaté et l’a envoyé aux urgences pour une évaluation.

Le patient a en outre déclaré que la veille de sa présentation, l’un de ses amis avait également remarqué que l’œil gauche du patient semblait dilaté. Le patient a nié tout trouble visuel, faiblesse focale, nausée, vomissement, douleur ou raideur du cou. Ses antécédents médicaux étaient significatifs : flutter auriculaire paroxystique et hypertension. En ce qui concerne les médicaments, le patient prenait de la dronédarone, du clonazépam, de l’oméprazole et du métoprolol.

Lors de l’examen physique, les signes vitaux du patient étaient les suivants : tension artérielle, 162/109 mm Hg ; fréquence cardiaque, 85 battements/minute et régulière ; fréquence respiratoire, 18 respirations/minute ; et température, 98,6 °F. La saturation en oxygène était de 98 % à l’air ambiant. Le patient ne semblait pas être en détresse aiguë. L’examen oculaire a révélé une pupille gauche dilatée d’environ 5 à 6 mm, et une pupille droite mesurant environ 3 mm. Les deux pupilles réagissaient à la lumière, et les muscles extra-oculaires étaient intacts. Le visage du patient semblait symétrique et présentait une sensation intacte. Il avait une élocution normale, une langue médiane et un bon haussement bilatéral des épaules. L’examen du cou a révélé une amplitude normale des mouvements en flexion complète, sans distension de la veine jugulaire, sans lymphadénopathie ni thyroïde palpable. Les examens cardiovasculaires, pulmonaires et abdominaux étaient tous normaux. L’examen neurologique a montré que le patient était éveillé, alerte, et orienté vers la personne, le lieu et le temps. Il présentait une force motrice de 5/5 dans les quatre extrémités, une démarche normale et une performance normale du doigt au nez ; ses réflexes étaient 2+ et symétriques.

Le médecin urgentiste (ME) a demandé un scanner statuel sans contraste de la tête, une numération sanguine complète (NFS) et un panel métabolique de base (PMB). Le radiologue a interprété le CT scan de la tête comme  » aucune anomalie intracrânienne aiguë « , et la CBC et le BMP étaient normaux. Puisque le PE s’inquiétait d’un anévrisme ou d’une dissection de l’artère carotide, il a demandé un CTA de la tête et du cou (figures 1 et 2). La lecture de l’ECG était la suivante :

Longue dissection segmentaire du segment cervical postbulbaire de l’artère carotide interne droite, s’étendant très probablement dans le segment intracrânien avec une sténose critique à la jonction du segment cervical haut et du segment pétreux proximal. Circulation de ruissellement préservée vers les artères cérébrales antérieures et moyennes, avec une capacité robuste de soutien collatéral dans le contexte d’artères communicantes antérieures et postérieures perméables.

Sur la base du rapport radiologique, le PE a consulté les services de chirurgie vasculaire et a demandé une étude Doppler des ICA. L’étude Doppler a démontré « un thrombus artériel dans l’artère carotide interne extracrânienne distale droite avec une hémodynamique suggérant une occlusion distale/une obstruction significative. » Le patient a été mis sous perfusion d’héparine par voie intraveineuse (IV) et admis à l’hôpital. Trois jours plus tard, il a présenté une faiblesse soudaine du bras gauche. Une angiographie de la tête et du cou a révélé une occlusion embolique du segment M1 médian à distal de l’artère cérébrale moyenne droite. Le patient a immédiatement été évalué par la radiologie interventionnelle en vue d’une éventuelle ablation du caillot ; cependant, compte tenu de son amélioration neurologique rapide, il a plutôt été traité médicalement avec de l’aspirine et du clopidogrel et a continué à présenter une amélioration neurologique significative. Il a été renvoyé chez lui le huitième jour d’hospitalisation sous les deux agents antiplaquettaires avec un déficit neurologique minime.

Discussion

Même si la DAIC ne représente que 1 % à 2 % de tous les accidents vasculaires cérébraux, elle est responsable de 10 % à 25 % des accidents vasculaires cérébraux chez les adultes jeunes et d’âge moyen.1-3 Le pic d’incidence de la DAIC se situe dans la cinquième décennie, et elle touche autant les hommes que les femmes.4 La portion extracrânienne de l’ACI est le vaisseau le plus souvent touché (>90%) ; les dissections de la portion intracrânienne sont associées à des déficits neurologiques plus importants et ont un pronostic plus défavorable.2,5 L’ischémie cérébrale résultant d’une dissection de l’ACI extracrânienne peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’apparition de symptômes locaux tels que des douleurs à la tête ou au cou, le syndrome de Horner ou des acouphènes.5