Frühe Repolarisation

Frühe Repolarisation ist ein Begriff, der klassischerweise für ST-Strecken-Hebung ohne Grunderkrankung verwendet wird. Sie hat wahrscheinlich nichts mit der tatsächlichen frühen Repolarisation zu tun. Sie wird häufig bei jungen Männern beobachtet. Es ist wichtig, eine frühe Repolarisation von einer ST-Segment-Hebung aus anderen Ursachen wie Ischämie zu unterscheiden. Merkmale der frühen Repolarisation sind:

• eine nach oben konkave Hebung des RS-T-Segments mit ausgeprägten oder „embryonalen“ J-Wellen
• ein verlangsamter Abwärtshub der R-Wellen oder ausgeprägte J-Punkte oder beides
• RS-T-Segment-Hebung, die häufig in den präkordialen Ableitungen vorkommt und in diesen Ableitungen deutlicher ausgeprägt ist
• schneller QRS-Übergang in den präkordialen Ableitungen mit Drehung gegen den Uhrzeigersinn
• Persistenz dieser Merkmale über viele Jahre
• Abwesenheit einer reziproken ST-Senkung
• große symmetrische T-Wellen

In jüngster Zeit wird die frühe Repolarisation auch zur Beschreibung der späten QRS-Kerbe oder des J-Wellen-Schleifens verwendet. Wenn sie als solche in den inferioren Ableitungen (II, III en AVF) definiert ist, wurde festgestellt, dass sie mit einem erhöhten Risiko für den Herztod verbunden ist. Bevor ein Screening auf das Risiko eines plötzlichen Todes durch diese neuen Arten der frühen Repolarisation durchgeführt werden kann, ist eine bessere Definition erforderlich.

Zuvor müssen die „Wachstumsschmerzen“ überwunden werden, die durch die falsche Bezeichnung und das Versagen der Elektrokardiographen bei der Behandlung von R-Wellen-Downslope-Phänomenen (J-Wellen, Notches und Slurs) vor dieser Zeit entstanden sind. Wenn R-Wellen-Downslope-Phänomene vorhanden sind, müssen wir die J-Punkt-Definition klären sowie festlegen, wo das Ende des QRS-Komplexes und der Beginn des ST-Segments auftreten.

Vor 2009 basierten die EKG-Kurvendefinitionen und die Vermessung auf der Einbeziehung der R-Wellen-Downslope-Phänomene in den QRS-Komplex gemäß dem CSE Measurement Statement, aber neuere Studien haben dies nicht getan.

Diese Probleme bei der Vermessung von stabilen 12-Ableitungs-EKGs müssen gelöst werden, wenn geeignete Bevölkerungsstudien durchgeführt werden können, um zu zeigen, dass R-Wellen-Downslope-Phänomene (Haïssaguerre-EKG-Muster) zur Vorhersage von Personen mit einem Risiko für den plötzlichen Herztod aufgrund dieser genetischen Mutation verwendet werden können.

Frühe Repolarisation

Die Charakterisierung von Standard-12-Ableitungs-EKG-Anomalien kann durch die Berücksichtigung des Anteils des Aktionspotentials der Herzkammermyozyten, der sie beeinflusst, erleichtert werden. Dies ist nur für Aktionspotentialphänomene hilfreich, die mit der ersten Aktivierungswelle entstehen. Ihr zeitlicher Ablauf wird hauptsächlich durch die transmurale Streuung vom Endo- zum Epikard beeinflusst. Dies steht im Gegensatz zu späten Potentialen, die auf die Phase 0 der Aktionspotentiale (Depolarisation) zurückzuführen sind, die aus dem durch Fettgewebe (Epsilonwellen der ARVD) oder durch Fibrose (Kardiomyopathie) isolierten Myokard stammen und große Verzögerungen erfahren. Diese können arrhythmogen sein, weil sie mit den normalen Schrittmachern konkurrieren.

Die verschiedenen Phasen der Repolarisation.

Zu den Depolarisationsanomalien der Phase 0, die mit der ersten Aktivierungswelle auftreten, gehören Bündelastblöcke, Myokardschäden oder -anomalien und intraventikuläre Verzögerungen. Diese können durch elektrische Störungen, Myokardhypertrophie, -dilatation, -schädigung oder infiltrative Erkrankungen verursacht werden.

Abnormalitäten der Phase 2 (mittlere Repolarisation) des Aktionspotentials (das Plateau) führen zu ST-Verschiebungen, wobei Amplitudenunterschiede im Aktionspotential zu ST-Hebungen führen, die durch transmurale Ischämie, Perikarditis und vagale Tonusunterschiede verursacht werden, oder zu ST-Senkungen, die durch endokardiale Ischämie, Fibrose oder Elektrolytanomalien verursacht werden.

Anomalien der Phase 3 (Spätrepolarisation) können zu T-Wellen-Anomalien mit ähnlichen Ursachen wie die ST-Senkung führen sowie zu Anomalien der QT-Länge, die durch Medikamente, Elektrolytstörungen und spezifische genetische Bedingungen (LQTS, SQTS) verursacht werden.

Weniger verstanden, aber kürzlich hervorgehoben, sind Anomalien der Phase 1 (Frührepolarisation). Dazu gehören abnormale Aktionspotentiale, die im rechten Ventrikel-Ausfluss-Trakt entstehen (Brugada-Syndrom) und solche, die im linken Ventrikel entstehen (J-Wellen-Syndrome).

Das Spannende an diesen Anomalien ist ihre spezifische genetische Assoziation. Ähnlich wie bei den QT-Syndromen scheinen relativ wenige Gene involviert zu sein, im Gegensatz zur genetischen Komplexität häufigerer Erkrankungen wie Kardiomyopathien, Atherosklerose und Diabetes.

Dieses neue EKG-Muster und Syndrom, das 2009 im NEJM als Early Repolarization vorgestellt wurde, ist passenderweise nach Michel Haïssaguerre benannt, der es als Erster beschrieben hat (wie von Viskin JACC, 2009 vorgeschlagen). Das EKG-Muster besteht aus J-Wellen, Schleifen oder Kerben besonders in den inferioren Ableitungen, und das Syndrom setzt einen plötzlichen Herztod (SCD) ohne kardiale Anomalien, Familienanamnese und genetische Marker voraus.

Die frühe Repolarisation (ER) wurde jedoch bereits für zwei Bereiche definiert:

1. In der Zellphysiologie wird ER als Phase 1 des Aktionspotentials definiert.
2. In der klinischen Medizin wird ER als ein Ruhe-EKG-Muster von ST-Hebungen in den lateralen>Inferioren Ableitungen definiert, die manchmal von J-Wellen oder Ausschlägen auf der R-Welle nach unten begleitet werden und besonders bei sportlichen, jungen männlichen Afroamerikanern auftreten.

Das Hauptproblem bei diesem Muster war die Unterscheidung von Ischämie und Perikarditis.

Die Benennung dieses neuen Syndroms mit einem Namen, der zuvor anderen Entitäten zugeordnet war, hat zu erheblicher Verwirrung geführt, insbesondere in den USA, wo Ärzten seit den 70er Jahren beigebracht wurde, „Early Repolarization“ als normale Variante der ST-Hebung zu betrachten.

Auch wenn dieses neue, seltene Syndrom jetzt, wo es entdeckt wurde, häufiger auftritt, könnten Unstimmigkeiten bei der Nomenklatur und der EKG-Vermessung mehr Schaden anrichten als Nutzen bringen. Dies ist insbesondere der Fall, da viele der weit verbreiteten automatischen EKG-Geräte eine Aussage über eine frühe Repolarisation basierend auf einer ST-Hebung in einem ansonsten normalen EKG machen.

Prognostische Implikationen des Haïssaguerre-EKG-Musters

Hoffentlich gibt es Marker auf dem stabilen Oberflächen-EKG des Haïssaguerre-Musters (ST-Hebung und End-QRS-Kerbung und -Verschleifung), die in der Allgemeinbevölkerung und bei Sportlern auftreten und das Risiko eines kardiovaskulären Todes und/oder des Haïssaguerre-Syndroms vorhersagen können.

Die verfügbaren prognostischen Studien haben unterschiedliche Ergebnisse, aber einige deuten darauf hin, dass End-QRS-Notching und Slurring, insbesondere wenn sie in den inferioren Ableitungen auftreten oder von abwärts geneigten ST-Segmenten begleitet werden, mit einem Risiko verbunden sind. Die Unterschiede in den Studien scheinen auf Terminologie- und Methodikprobleme sowie Designmängel zurückzuführen zu sein.

Mit Stand Februar 2013 sind insgesamt 8 prognostische Studien verfügbar. Diese sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst.

Die beste Folgestudie und eine, die wahrscheinlich nicht dupliziert werden kann, ist eindeutig die von Tikkannen et al. Diese klassische Studie war nur durch die nicht computergestützte EKG-Erfassung eingeschränkt; die Papier-EKG-Aufzeichnungen von vor über 30 Jahren (die für die Genauigkeit die Verwendung der Kriterien für benachbarte Ableitungen erfordern, im Gegensatz zu modernen EKG-Analysen, die sich auf über 10 Sekunden gemittelte Kurvenformen verlassen).

Sinner et al. dokumentierten eine erhöhte Hazard Ratio der Mortalität in Verbindung mit ER, insbesondere in den inferioren Ableitungen. Allerdings verwendeten sie ein Fall-Kohorten-Design, das nur eine Teilmenge ihrer gemeindebasierten Population betrachtete, die mit allen Verstorbenen angereichert war, was aufgrund des höheren Alters der Verstorbenen zu einer eingeschränkten Aussagekraft führte.

Eine dritte Outcome-Studie von Haruta et al. kam zu dem Schluss, dass ER nur für ungeklärte Todesfälle prädiktiv war. Obwohl der ungeklärte Tod als Surrogat für den Herzstillstand gedacht war, war die Hauptkategorie, die kodiert wurde, der ungeklärte Unfalltod.

Eine vierte Studie von Stavrakis et al. betrachtete 852 konsekutive Patienten mit einer ST-Hebung ≥0,1 mV in den inferioren oder lateralen Ableitungen aus dem VA-EKG-System, ähnlich wie wir es verwendet haben, und wählte zufällig 257 altersgleiche Patienten mit normalen EKGs als Kontrollen.

Eine frühe Repolarisation war mit einer bescheidenen erhöhten Mortalität im Vergleich zu den Kontrollen assoziiert (Hazard Ratio von 1,49), aber der Vergleich mit den Kontrollen und nicht mit der Gesamtpopulation aus dem Stichprobenzeitraum derjenigen mit ER verletzt die Annahmen des Cox-Modells.

Eine 5. Studie war die von Rollins et al mit den französischen Teilnehmern der Monica-Studie. Es handelte sich um eine retrospektive Studie mit 1.161 südwestfranzösischen Probanden im Alter von 35 bis 64 Jahren. Diese relativ kleine Studie ohne Isolierung des Risikos für die inferioren Ableitungen ist schwer mit der größeren finnischen Studie in Einklang zu bringen. Einige der Beispiele, die sie für Hochrisiko-EKGs anführen, stellen ihre Schlussfolgerungen in Frage.

Die Abbildung zeigt, wo die CSE-Experten darauf hinwiesen, dass diese Messungen durchgeführt werden sollten.

Die sechste und siebte Studie von Olson et al und Hisamatsu et al waren ausgezeichnete Populationsstudien, berücksichtigten aber nicht das Phänomen der R-Wellen-Abwärtsbewegung (Haïssaguerre-Muster), sondern nur die ST-Hebung und schlossen die vorderen Ableitungen ein. Uberoi et al. von der Veterans Affairs war eine der größten multiethnischen Bevölkerungsstudien und berücksichtigte R-Wellen-Downslope-Phänomene (Haïssaguerre-Pattern) sowie ST-Hebungen.

Studien, die die gleiche Population wie die zusammengefasste Studie verwendet haben, aber Confounder berücksichtigt haben, sind nicht aufgeführt, aber erwähnenswert ist die Studie von Perez, die ein Risiko bei Nicht-Afrika-Amerikanern im Gegensatz zu Afro-Amerikanern fand und eine finnische Teilstudie, die ein Risiko isoliert für diejenigen mit Downsloping ST-Senkung fand. Ebenfalls erwähnenswert ist die Studie von Uberoi, die zeigt, dass das Risiko für R-Wellen-Downslope-Phänomene von begleitenden Q-Wellen und/oder T-Wellen-Inversionen abhängt.

EKG-Messprobleme

Bevor die prognostische Bedeutung des Haïssaguerre-Musters nachgewiesen werden kann, muss Einigkeit darüber herrschen, welche Messungen durchgeführt werden sollten. Es scheint, dass wir bei stabilen EKG-Mustern mit einer QRS-Dauer (einschließlich einer J-Welle/Schleife am Ende des QRS) von weniger als 120 ms der CSE-Messanweisung (1985) folgen und den J-Punkt (auch als QRS-Ende, J-Übergang, ST0 oder ST-Beginn bekannt) als nach der R-Wellen-Abwärtskerbe/Schleife/oder J-Welle auftretend betrachten sollten, wie über alle 12 Ableitungen bestimmt. Und dass die Messbasislinie in einem Intervall unmittelbar vor dem QRS-Anfang gemäß der CSE-Messanweisung festgelegt wird. Einige der bizarren und dynamischen EKGs können andere Regeln für die Messungen erfordern, aber im Moment sollte die CSE-Anweisung befolgt werden.